鎮靜液當水開抗生素險攞命

【本報訊】醫院管理局新一期《風險通報》公布去年第四季共接獲廿一宗藥物事故,包括廿宗藥物出錯及一宗調亂病人的離譜事故。有醫護人員將鎮靜神經藥物當水開抗生素;沒有糖尿病的病人卻獲派發糖尿病藥物。藥劑師指出,以上錯誤隨時搞出人命。

去年第四季的藥物事故中,兩宗涉及處方錯誤藥物、八宗藥物敏感、兩宗派錯藥及九宗涉及行政出錯。當中有醫護人員準備抗生素注射劑時,錯誤拿取沒標明藥名的藥物,並將它當水般混進抗生素,其後證實有鎮靜神經藥物混入抗生素注射劑,但報告沒有提及有否為病人注射及病人情況。

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明估計,鎮靜神經藥物是透明的液體,疑因此被錯誤當作水,混入抗生素內。若錯誤注射,對病人影響嚴重,特別是病者的中樞神經系統本身已經較弱,注射鎮靜神經藥會抑制腦部運作及心跳,影響呼吸,甚至死亡。

誤派糖尿藥 一錯再錯

崔又批評,不時有醫護人員誤將糖尿病藥物派給無糖尿病的病人,豈料至今仍一錯再錯。他提醒,若病人誤服,有機會導致血糖過低,出現暈眩或死亡。

此外,有事故涉及劑量出錯。有醫護人員竟在五分鐘內將七千容量單位的薄血藥肝磷脂注入病人體內。崔俊明指出,標準做法應於十四小時內分次注射肝磷脂。

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