瑪嘉烈醫院昨公布淥傷三個月大男嬰希希的調查結果,揭發護士明知故犯,「貪快走捷徑」,過去一年多無按既定指引用手肘試水溫,導致希希下身被慢熱式燙至二級燒傷。調查委員會綜合熱水實驗、護士口供及醫學文獻紀錄,推斷出事時水溫高達攝氏四十五度,希希受傷後因痛楚致心跳高達每分鐘二百下。該院行政總監董秀英承認事件屬人為錯誤,護士將接受紀律處分及調離病房工作。病人組織質疑護士「點解有指引唔跟,係咪無將病人安危放首位?」
調查委員會主席李志光昨透露,肇事護士聲稱過去一年多一直用手掌試水溫,無按指引用手肘試水,又指在洗澡兩、三分鐘期間,希希並無大哭,表現平靜。直至用毛巾抹身時,才發現希希下身多處脫皮。李解釋,攝氏四十五度水溫未足以令嬰兒一接觸即燙傷大哭,但希希浸於浴盆期間,慢熱式被燙傷。成人皮膚較厚,故護士無被熱水燙傷。院方翻查醫療紀錄,發現希希出事前,本月九日早上六時四十五分,心跳為每分鐘一百二十;但洗澡後,早上七時四十五分,心跳為每分鐘二百,顯示因傷口痛致心跳加速。
由於院方無水溫紀錄,加上護士為唯一人證,委員會以實驗推斷事發水溫。委員會成員用手試四十五度熱水,即時不感熱燙,四十五秒後皮膚輕微泛紅,但若用較敏感的手肘試水即「熱到頂唔順」。翻查外國文獻,亦指四十五度熱水可於兩分鐘內令嬰兒二級燒傷,正與洗澡時間脗合。
李志光說:「護士話知正確程序,可能為快而走捷徑。」他建議院方加強稽查護理程序,避免再出現有指引不跟。委員會覆核病房內其他護士為嬰兒洗澡程序,發現全部人程序正確,唯獨肇事護士出錯,被質疑為何負責監督的資深護士一直無發覺。
董秀英指,護士承認出錯,將接受紀律處分,院方會與男嬰家長跟進賠償問題。該護士自事發當日起休假,下周一復工,但被調往手術室儀器供應部工作。院方已接納報告建議,要員工用手肘試水及溫度計測試,並加裝設定最高水溫的裝置。希希仍在瑪麗醫院留醫,康復情況良好,毋須植皮,預計日內出院。
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌說:「依家唔係無指引,係醫護人員唔跟,係態度問題,點做補救措施都避免唔到!」一直無人察覺護士出錯,他質疑是否為病房工作文化,反映院方監督不足,希望員工引以為鑑。