26/09/2009

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公院調亂身份連環玩殘病人

公立醫院調亂病人身份或手術位置的醫療事故一宗比一宗離譜!醫管局最新一期《風險通報》爆出四宗烏龍事故,全因無核對病人資料,調亂病人身份,引致錯誤為病人做眼部激光手術、剝錯牙、插錯喉及服錯藥,更揭露當局最近推行的手術前核查(Time Out)措施形同虛設,難以杜絕出錯。

病人互助組織聯盟副主席張德喜指,調亂病人身份的事故不可原諒,質疑前線人員為何重複犯錯,「同類事故成日發生,明明有警惕,點解都再犯錯?」他擔心事故與醫護人手不足或工作量沉重有關,促請當局了解事故成因。

首宗事故涉及兩名在門診部做眼部激光手術的病人A(右眼有事)及病人B(左眼有事),醫生原叫病人B入房,但病人A卻入了房。醫生問是否病人B,病人A答是。醫生發覺其左眼並未滴藥水以便做手術,隨即叫護士補滴,剛巧發現病人A左眼有退化,醫生遂為原應做右眼手術的病人A,錯做了左眼。其後另一醫生叫病人A入房做手術才揭發事件,病人A要補做右眼手術。

當局建議,門診醫生應核對清楚病人身份及病歷才做手術;而查問病人姓名時,應直接問病人的名字,而非「你是否某病人」。

另一宗涉及一名完成心臟手術的嬰兒A及一名有呼吸衰竭的嬰兒B,兩人的胸部X光片送往護士站,主診醫生取出其中一張片發現有氣胸情況,以為X光片屬嬰兒A,並為嬰兒A插喉引流氣胸,因「引唔到氣」才發現X光片屬嬰兒B。

另一名病人要接受手術脫除三隻牙,負責檢查及取手術同意書的牙醫A,並非操刀醫生。牙醫C在手術前無核對病人脫牙位置,結果病人原本要剝除右邊上下排智慧齒,卻被剝錯左邊下排智慧齒,被護士發現。此事例最離譜之處是牙醫A按足醫管局新引入的手術前核查措施,確定病人脫牙位置,可是最後做手術另有其人。

同床號新病人錯配舊病人藥物

最後一宗事故,事發病房一名一周前已出院的廿三號床病人,返院到門診部驗血,證實血鉀高。但驗血報告錯誤送上病房,病房護士將報告交予實習醫生,錯向當時留院的廿三號病床病人處方降血鉀的鈣補充劑。局方認為員工不應靠化驗報告貼有的床號來確認病人身份,應清楚核對報告上的病人資料。

醫管局推出手術前核查的新措施,要求醫護人員先確認病人身份、正確手術位置及程序才做手術,但事故仍不斷。曾於公立醫院工作的外科專科醫生朱建華說:「每次做手術一定要清楚核對病人身份及資料,若有核對就唔會出事。」