25/09/2009

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東院大失誤 棉塊遺留眼球內

公立醫院又爆出醫療事故!東區醫院今年六月將含抗癌藥的棉塊碎塊,遺留在接受青光眼手術的女病人眼內,令她要白捱多一刀取回殘留物,且要承受險盲風險。該院發言人堅稱,醫護人員已按程序核對棉塊數目,但無法解釋出事原因,涉及員工亦無受處分。有專家形容事故罕見,又指醫護人員有責任確保棉塊數目無誤及其完整性。有病人組織促請院方調查棉塊是否出問題,以防重蹈覆轍。

涉事女病人於六月十八日到東區醫院接受右眼青光眼小樑切除手術,按程序,醫生會將六塊、每塊面積三毫米乘三毫米,浸有抗癌藥「絲裂黴素C」的小棉塊,敷放眼球內傷口一段時間,然後取出,以減少疤痕增生。事發時,主診醫生完成此程序後,與另外兩名醫護人員核對棉塊數目,確認從病人眼內取走六塊棉塊後,醫生便縫合傷口。惟同日黃昏,醫生再為病人檢查,發現傷口有異物,要做第二次手術取回約一毫米乘一毫米的脫落碎塊。

指程序無誤 變相幫員工卸鑊

發言人指,女病人手術後情況穩定,同月二十日出院,並定期覆診,其眼壓及視力在手術後獲改善,無出現異常不適。該院已向醫院管理局總部呈報事件,並成立小組作調查及提出改善。調查發現,醫護人員為病人縫合傷口前,已按程序核對棉塊數目無誤,變相指無員工犯錯。發言人又指棉塊脫落十分罕有,過往無發生同類事件,已提醒員工注意此風險,並研究用其他物料取代棉塊。

眼科專科醫生陳偉民懷疑醫護人員剪裁棉塊手工不精,令棉塊「溶溶爛爛」,致遺留碎塊,但他認為無論「甩咗少少定成塊留低」,都應可憑肉眼察覺。而醫護人員完成手術後,亦有責任覆檢棉塊數目及其完整性,避免遺留眼內。

帶抗癌藥棉塊 可致傷口染菌

他估計,今次遺留的棉塊碎塊沾有的抗癌藥濃度不高,加上人體雙眼分泌的淚水可稀釋該藥,料對病人影響不大。但警告帶抗癌藥的棉塊一旦長時間留在眼內,輕則令人不斷流眼水,嚴重可致傷口潰瘍、眼球鞏膜被溶化,令傷口受細菌感染及發炎,甚至視力永久受損。

社區組織協會幹事彭鴻昌指,事故或與棉塊質量有關,由於可能涉及其他使用同類棉塊的醫院,促請院方盡快了解有關批次棉塊是否出問題,盡快更換物料。「除咗棉塊嘅質量,亦涉及員工嘅工作態度,究竟縫合傷口前有無小心謹慎去檢查病人隻眼?係咪可以及早發現,病人就唔使做多次手術!」

■記者梁麗兒