醫管局產科育嬰室又發生事故，這回是為五名初生兒注射逾期卡介苗。卡介苗是預防結核疫苗。由於是活菌疫苗，不能含任何消毒劑，以免疫苗菌被殺滅，喪失效能。因此，一旦打開盛載疫苗的密封瓶子，疫苗便須在數小時內用掉，逾時便有孳生其他致病細菌之虞。初生兒免疫力薄弱，假若逾期疫苗受惡菌污染，注射後可能患上敗血症，甚或死亡。
注射是護士的工作，工序包括核對藥物標籤及接受注射病人身份、將疫苗菌與注射液混合、抽取正確劑量，然後進行注射。但指示護士如何把疫苗菌與注射液混合、混合後如何保存、可保存多久，則是藥劑師的責任。
與其指摘護士犯錯，注射前無檢查藥瓶標籤，不如先問為何有逾期疫苗存放在雪櫃內、上手是誰；藥劑師究竟有沒有作出清晰存放指示、指示有否在藥物包裝上清楚顯示；護士上司有否確保下屬明白及按指示行事等。醫管局高層照例聲稱這是「單一」事故，但仍未深入調查，又怎能否定錯誤非部門積習？
醫管局護理事故頻生，與人手長期短缺及資深護士流失有關。前衞生福利及食物局局長楊永強在位時推行護士訓練學位化，提高素質，卻又關掉公立醫院的護士學校，令護士產量急降。周一嶽接任後並無銳意填補不足，直至迫在眉睫，才重開部分護士學校；但由於短缺太多，加上私家醫院對護士亦需求甚殷，短缺情況數年內難以改善。