消息指，東華醫院今年三月獲新科製藥供應三樽原應每樽一千粒卅毫克苯巴比妥時，三樽藥一併包裝在一起，但位於中間的一樽藥實為六十毫克劑量，但該藥樽的標籤被兩個裝有卅毫克劑量藥丸的藥樽遮擋，故只有卅毫克的標籤顯示出來。

沒留意不同劑量癲癇藥顏色

醫院收貨時沒拆開包裝逐樽藥物檢查，藥房一名初級藥劑師和兩名配藥員將藥物再分小包時，亦沒有看清楚藥樽上的標籤，同時亦沒有留意卅毫克與六十毫克劑量的藥丸顏色不同，前者蘋果綠色，後者粉紅色，便將藥物入袋，當作卅毫克劑量派給病人。

東華醫院藥劑部今年四月初作常規檢藥時，發現苯巴比妥顏色有異，事件才被揭發，六人獲發雙倍劑量藥物，其中一名七十歲腦外科女病人疑服食雙倍劑量藥物死亡。

公立醫院不少藥物由醫院藥房分為小包派給病人，但藥物再包裝容易出錯，醫管局成立專責委員會檢討藥物再包裝，該委員會已完成報告明日交醫管局。報告建議，糖尿藥和安眠藥等高危藥物，應由藥廠按病人服藥療程分成小包，每包數量為七粒或七的倍數，以及使用錫紙包裝，以便清楚印出藥名和劑藥，減低分藥時派多或派少的錯誤，同時也可避免藥物潮濕，引致發霉。