東華醫院誤把六十毫克「苯巴比妥」當作三十毫克發給病人服用，即劑量比醫生處方的高出一倍。初步調查顯示，由三月十七日開始至四月八日被發現，病人可能以雙倍劑量服用該藥達二十三天。
「苯巴比妥」是癲癇藥，病人腦部創傷或受腦外科手術刺激而觸發癲癇，這藥便派用場。它是壓抑中樞神經「巴比妥」類藥物的一員，藥效特長，容易在人體累積。若長期過量服用，「苯巴比妥」便有可能在人體累積至中毒水平，可導致神志不清、昏迷，甚至死亡。因此，醫生處方此藥特別小心，每隔一段時間便為病人驗血，確保血液的藥物濃度沒有超標。
六名受害者中，一名七十歲腦外科病人於四月十日死亡，死因是否跟過量服藥有關仍在調查。要破解疑團並無太大難度，只需化驗死者臨終血液樣本，若發現藥物含量已達中毒水平，醫院便難以卸責；超標幅度愈高，證據愈強。
錯誤責任屬誰？有報道指藥廠把六十毫克藥丸誤送東華醫院，但縱使如此，醫院的責任亦難以洗脫。藥物劑量在來貨包裝若已清晰標示，而且不同劑量的藥丸顏色有異、大小不同，何解醫院藥劑部視而不見，足足遲了二十三天才發現？負責接收、核對及覆檢藥物的藥劑師，有否做好應有把關角色？該院藥劑部是因循躲懶還是人手不足？醫院以至醫管局高層是否須為管理不力負責？
連串藥物事故，反映醫管局腐化墮落，已完全忘記「拯救生命、維護市民健康」的使命。局內人吃慣安樂茶飯，薪高糧準，無裁員，幸福幾近必然，又豈會為偶爾毒死病人動容！