明愛漏眼13人險盲
23/11/2006

明 愛 醫 院 發 生 嚴 重 醫 療 失 誤 事 故 , 該 院 眼 科 日 間 手 術 室 所 用 的 切 除 白 內 障 手 術 刀 , 被 發 現 未 完 成 消 毒 程 序 , 便 施 用 在 病 人 身 上 , 院 方 的 調 查 發 現 , 共 有 十 三 把 未 經 徹 底 消 毒 的 手 術 刀 , 本 月 曾 替 十 三 名 長 者 進 行 切 割 白 內 障 手 術 , 幸 病 人 事 後 經 檢 查 , 未 發 現 有 人 受 到 感 染 。 今 次 失 誤 涉 及 五 名 護 士 在 交 收 程 序 上 出 錯 , 院 方 已 成 立 專 責 小 組 調 查 。

明 愛 醫 院 昨 就 事 件 發 表 聲 明 , 指 該 院 眼 科 日 間 手 術 室 最 近 進 行 一 宗 白 內 障 手 術 時 , 醫 護 人 員 發 現 盛 載 手 術 刀 的 消 毒 包 顏 色 指 示 有 異 , 遂 即 時 檢 查 , 其 後 證 實 手 術 刀 未 完 成 消 毒 程 序 的 最 後 步 驟 。 院 方 隨 後 詳 細 檢 討 整 個 消 毒 程 序 , 調 查 結 果 發 現 , 該 批 為 數 四 十 三 把 的 懷 疑 問 題 手 術 刀 中 , 共 有 十 三 把 未 完 成 最 後 的 化 學 氣 體 消 毒 步 驟 , 便 在 白 內 障 手 術 中 使 用 。

院 方 事 後 已 確 定 事 件 涉 及 共 十 三 名 病 人 , 包 括 四 男 九 女 , 年 齡 五 十 七 歲 至 八 十 歲 , 他 們 曾 在 本 月 七 日 至 十 六 日 期 間 於 眼 科 日 間 手 術 室 接 受 手 術 。 醫 院 眼 科 醫 生 已 向 十 三 名 病 者 解 釋 事 件 及 作 全 面 檢 查 , 確 定 病 人 未 有 任 何 感 染 徵 狀 , 各 人 現 需 每 周 兩 次 到 醫 院 檢 查 。 眼 科 部 門 已 設 立 特 別 熱 線 解 答 病 人 查 詢 。

五 護 士 受 查
由 於 事 態 嚴 重 , 醫 院 感 染 控 制 及 風 險 管 理 兩 個 部 門 , 已 聯 同 九 龍 西 醫 院 聯 網 的 感 染 控 制 微 生 物 學 家 成 立 專 責 小 組 跟 進 , 短 期 內 提 交 報 告 。 明 愛 醫 院 發 言 人 表 示 , 小 組 成 員 會 針 對 涉 事 的 五 名 護 士 , 包 括 三 名 註 冊 護 士 及 兩 名 登 記 護 士 , 在 明 愛 醫 院 中 央 特 別 消 毒 部 與 負 責 最 後 化 學 氣 體 消 毒 的 葛 量 洪 醫 院 消 毒 房 交 收 時 , 是 否 出 錯 作 深 入 調 查 。 院 方 亦 已 提 醒 有 關 員 工 日 後 必 須 加 倍 注 意 及 謹 慎 處 理 醫 療 儀 器 的 消 毒 程 序 。

據 了 解 , 事 件 出 錯 源 自 有 醫 護 人 員 將 原 定 送 交 葛 量 洪 醫 院 進 行 最 後 化 學 氣 體 消 毒 程 序 的 一 批 手 術 刀 , 貼 錯 了 明 愛 醫 院 地 址 , 手 術 刀 交 回 明 愛 時 根 本 未 在 葛 量 洪 進 行 最 後 消 毒 步 驟 。

醫 學 界 立 法 會 議 員 郭 家 麒 對 事 件 表 示 震 驚 , 因 牽 涉 病 人 數 目 眾 多 , 且 明 顯 涉 及 人 為 疏 忽 , 促 院 方 檢 討 消 毒 程 序 。 代 表 護 理 界 的 立 法 會 議 員 李 國 麟 表 示 , 今 次 絕 對 是 嚴 重 的 醫 療 失 誤 , 完 全 不 能 接 受 , 醫 院 必 須 交 代 出 錯 原 因 , 以 防 止 事 件 重 演 。

社 區 組 織 協 會 病 人 權 益 幹 事 彭 鴻 昌 批 評 , 事 件 反 映 醫 護 人 員 警 覺 性 低 , 過 分 信 賴 醫 院 消 毒 程 序 , 且 未 有 細 心 檢 查 。 公 立 醫 院 過 去 亦 曾 發 生 手 術 刀 未 經 消 毒 便 進 行 手 術 事 件 , 促 醫 管 局 考 慮 全 面 採 用 即 棄 式 手 術 用 具 , 特 別 是 一 些 進 入 人 體 的 儀 器 。


明 愛 醫 院 眼 科 日 間 手 術 室 發 生 嚴 重 醫 療 失 誤 事 故 。 ( 何 天 成 攝 )


在 手 術 過 程 使 用 的 儀 器 , 必 須 經 多 個 步 驟 徹 底 消 毒 。 ( 資 料 圖 片 )


眼 科 專 家 指 , 以 不 潔 儀 器 進 行 眼 部 手 術 , 嚴 重 者 可 致 盲 。 ( 資 料 圖 片 )