公立醫院再有手術物料漏留病人體內事件,一名右輸尿管有結石的病人在接受激光碎石術前,被插入一個儀器以固定碎石位置,惟病人術後被發現右輸尿管的遠端,遺漏了約6厘米長的取石器碎片,最終要進行另一次手術取出。
醫院管理局昨公布最新一期的《風險通報》季刊,列出去年第3季呈報的醫療風險警示事件,及14宗呈報的重要風險事件。醫療風險警示事件方面,有一名在右輸尿管有結石的病人,本擬接受右輸尿管鏡及激光碎石術,進行手術前醫護在病人右輸尿管插入鎳鈦合泌尿系統取石器(Stone Cone retrieval coil device),以避免結石在手術期間移位,手術時儀器並無偵測到輸尿管有其他異物。
完成手術後,醫護要回收取石器,但取出時遇到有阻力,手術人員遂拉直取石器,並與輸尿管鏡一同取出。醫護其後點算工具時,發現取石器有燒焦的痕迹,手術人員推斷取石器可能在手術期間遭雷射光的散射損害。而術後檢查發現,病人右輸尿管的遠端遺漏了約6厘米長的取石器碎片,病人最終要「捱多一刀」,進行另一次手術取出碎片。
此外,公立醫院亦錄得一宗處方錯誤藥量的重要風險事件。一名患有二型糖尿病的患者因嘔吐由復康醫院送到急症醫院治理,醫生為他處方口服降糖藥及短效胰島素(Actrapid),處方量原本應是每日服3次、每次兩個單位的藥量,但卻處方了24個單位藥量,共已向病人處方兩次。病人最終出現低血糖症,血糖水平跌至3 mmol/L,需處方葡萄糖補救。