兩月大幼嬰 術後腹內遺導管套

醫院管理局公布最新一期《風險通報》,共錄得四宗「醫療風險警示事件」,皆為外科手術或介入程序後在病人體內遺留醫療物料的個案,其中一位事主是六十二日大的嬰兒。而「重要風險事件」則有九宗,皆為藥物處理失當的個案。

該嬰兒患有膽管閉塞,接受肝膽引流手術,麻醉後,醫護替他插入導引線外周置入中央靜脈導管。手術在超聲波引導下進行,醫護三度嘗試從右臂、右踝及左踝插入導管,都不順利。由於插入過程中,導管受污染及變形,麻醉師剪掉部分導管。導管最終成功插入,手術亦順利完成。

十字韌帶重建手術 膝留金屬碎片

手術結束後,護士檢查了三段導管的總長度,確保長度與手術前相符。但術後腹部X光顯示,嬰兒體內有不明的不透光異物。院方諮詢多個醫學團隊後,在影像增強器的幫助下移除該異物。異物為導管的外層保護套,其核心已於手術移除,護士因而誤以為所有導管已取出。嬰兒目前情況穩定。

另一個案是患者接受前十字韌帶重建手術及左膝半月板修復手術,期間,醫護使用外科縫合器,但並無事先通知。手術完成後的一次X光檢查顯示,患者左膝有不透光異物。經與病人商討,醫護為病人做手術取出異物。該異物為零點五乘兩毫米大,是外科縫合器末端脫落的金屬碎片。其他個案所遺留的工具包括一點五厘米的鑽頭及七厘米的傷口敷料。

病人服藥後 始揭對阿士匹靈過敏

「重要風險事件」有兩宗為已知藥物過敏個案,涉及非類固醇類消炎止痛藥及青黴素相關藥物。其他個案涉及危險藥物及凝血藥物。報告指一名病人因胸痛入院,心電圖測試顯示他有缺血問題,院方處方八十毫克阿士匹靈。病人服用後並無出現過敏反應,但幾小時後發現他有對克敏(阿士匹靈)過敏的病史。由於過敏病史以「自由文本」的方式記錄在系統裏,系統無法核對,因此出現該藥物處理失當事件。

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