醫生大懵開錯刀 麻醉師落藥錯位

【本報訊】醫管局昨公布去年第四季的《風險通報》,醫療事故個案大增,多達十宗呈報的醫療風險警示事件。其中兩宗是醫生「大懵」,疏忽地於病人錯誤部位施行手術的個案,有腕管綜合症病人原本是中指施手術,醫生卻錯誤在無名指落刀。另有病人進行骨折復位手術前,有麻醉師誤於非手術部位施行止痛麻醉,幸術前已發現失誤,惟病人白捱一針。

另涉26宗藥物事件

最新的《風險通報》顯示醫管局去年第四季錄得十宗醫療風險警示事件,包括五宗手術後遺留醫療物料在病人體內的個案;三宗住院病人自殺個案及兩宗在錯誤部位施行程序個案。重要風險事件個案則有廿七宗,包括廿六宗藥物事件及一宗錯誤辨識病人身份。

該兩宗在病人錯誤部位施手術個案較嚴重,有病人因腕管綜合症入院做兩項手術,分別是內窺鏡腕管鬆解手術及中指彈弓指鬆解手術。術前醫生已在病人手腕及中指分別畫上標記,以識別落刀位置。當醫生於病人手腕做完第一項的內窺鏡腕管鬆解手術後,於中指施手術前需再畫出準確落刀位置,但醫生卻大意於無名指上畫上標記及施刀。

結果手術完成後,醫生才發現出錯,令病人無名指白捱上一刀,更要重新在中指再開刀做手術,變相兩隻手指都要縫針。《風險通報》建議,若同一病人有多過一處部位需要施手術,應重複多次進行「術前核查(Time Out)」程序,確保落刀位置正確。

醫生需做術前核查

另外,有長者左股骨骨折入院進行復位手術,麻醉師為病人全身麻醉後,另一名麻醉師接手後連環犯錯,先是未得到病人及家屬同意下進行「神經阻滯」止痛術;手術更施錯位置,誤在病人右邊身進行,幸術前已發現出錯。《風險通報》指所有施手術的醫生都要參與「麻醉前核查(Sign In)」及「術前核查」,且每個醫療程序都要獲病人同意。

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