注氣出錯累病人穿腸東區醫院人為疏忽

需緊急做直腸修補手術

一名八十六歲女病人去年十二月初在東區醫院進行電腦掃描大腸鏡檢查，檢查前需在大腸注入氣體，並在肛門放入球囊以防止腸內氣體漏出。惟涉事放射科醫生卻錯誤將氣體注入了球囊，球囊充氣後爆破，病人當時沒有不適，但檢查期間電腦掃描影像顯示病人出現氣腹，直腸穿孔，需緊急進行直腸修補手術，同月廿二日康復出院。

調查報告指出，涉事醫生使用的「二氧化碳注入器」導管有兩個接口，分別連接導管的球囊，以及注入氣體之用。由於兩個接口均是藍色，可能令醫生混淆，將氣體錯誤注入連接球囊的接口。再者，有關的機械式組件按使用指引，理應由機械注入氣體，但醫生普遍習慣在機械式組件作人手注入氣體。

報告又指，事發時電腦斷層掃描室正處理不同病房的緊急查詢，工作環境繁忙分散了醫生注意力。

調查委員會建議，醫護人員應盡量跟從醫療器材供應商的指引使用器材，切勿取用機械式組件作人手輸入氣體之用，部門亦應提醒員工注意確認直腸導管的不同接口，例如展示相關器材的圖像或使用指引。據了解，若由機械注入氣體，因接口相異，較難出現混淆情況，出錯機會也較低。東區醫院表示，已接納調查委員會建議，並就事件再次向病人及家屬致歉。

棄跟指引等同漠視風險

代表病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌表示，既然有關器材有既定使用指引，醫護人員應該跟從，減低出錯機會，批評醫生棄跟指引等同漠視潛在風險。對於調查委員會分析出另一出錯原因有機會因工作環境太繁忙導致，他批評報告未有就此點作出任何改善建議，他認為醫生在進行電腦掃描檢查時，應專注眼前單一工作，不應有其他工作分散注意力，促該院要檢視工作環境及人手問題。