睇漏X光片當感知落差團體轟醫管局護短

醫管局調查委員會主席王耀忠指出，三宗事故的肺部X光片是能清楚顯示有陰影，承認醫生「無可能睇唔到」，因此委員會認為事故成因是醫生出現「感知落差」，即未能在影像上判讀一些明顯的病變，原因可能是精神狀態不集中、工作太忙；另有機會太專注於原訂目標的病變，例如病人因左胸不適求醫，醫生只集中觀察左胸，而忽略其他部位情況。

指工作繁忙精神不集中

醫管局質素及安全總監鍾健禮昨公開向病人及家屬致歉，指所有醫療事故成因都是十分複雜，涉及人為、環境及系統等多方面因素，因此所有範疇都有責任。他指會有既定程序跟進涉事醫生的醫療及人事責任。至於管理層需否為事故負責，鍾指管理層責任在所難免，「但其實感知落差喺不同國家及環境都會出現嘅情況嚟」，更辯稱有文獻指出同類事故有四成都解釋不到成因。他又透露，調查後發現還有其他同類個案發生，但未有公開個案數目。

醫管局每年要處理高達一百八十萬張X光片，為防止漏診再發生，鍾指今年第二季會加強急症室資深醫生覆檢X光報告，但承認無法百分百確保不再出錯，故會以科技協助前線，今年底將在其中一間公院急症室試行人工智能輔助「睇片」，識別出有異常報告予醫生。不過，醫管局未能透露有關人工智能準繩度及處理每張片所需時間，僅指會確保系統安全才推行。此外，醫管局亦會外購遙距放射科服務，減輕前線工作量。

代表病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌認為，醫管局以「感知落差」四字來輕輕帶過醫療事故，外人根本難以理解，「公眾對調查報告就真係有期望落差。」他指事故明顯涉及醫生意識問題，估計公立醫院或因工作量繁重致醫生未能意識到影像報告異常，並質疑要求本已忙碌的急症室醫生再覆檢影像報告的做法是否可行，促醫管局盡快增聘人手，從根本改善問題。

涉事瑪嘉烈病人已不治

醫管局去年尾公布的三宗肺部「睇漏片」事故，涉及瑪麗、瑪嘉烈及威爾斯親王醫院，全部都是病人再求醫或覆診時，醫生翻查舊有影像報告才發現當時已確診患肺癌或肺腫瘤，有個案甚至延誤診治近三年。

醫管局昨透露，去年十一月揭發瑪嘉烈醫院X光片漏眼的病人已死亡，該局未有透露病人何時離世及是否死於肺癌。該病人去年十一月跌倒經急症室入院，轉到內科及老人科病房留醫，胸腔X光檢查顯示病人患有嚴重肺積水，化驗報告確診病人患有肺癌。醫院其後翻查病人病歷，發現病人前年二月及去年五月的X光檢查均顯示右邊肺部有陰影，但當時醫護人員沒有察覺及跟進。病人其後由內科及老人科與腫瘤科跟進及治療。