錯打多9倍氯胺酮公院男嬰險送命

氯胺酮在坊間俗稱「K仔」，本身是一種常見的麻醉藥。根據《風險通報》，涉事男嬰進行腎掃描之前，醫生甲處方了兩種麻醉藥，但是均無效，於是口頭叫另一名醫生乙改為注射氯胺酮，但醫生乙卻搞錯藥物濃度，誤將每毫升五十毫克的氯胺酮當作每毫升十毫克使用，並注射了二百五十毫克，較原先應注射的二十五毫克足足高出九倍。

已恢復意識 幸無併發症

男嬰隨即出現氧氣水平下降情況，幾乎缺氧，需緊急以氧氣輔助呼吸。醫生甲檢查注射藥物劑量時，才發現醫生乙出錯。男嬰隨後被送往兒科深切治療部，經治療後已恢復意識，幸未出現併發症。有關個案被列為「重要風險事件」，但醫管局不願披露涉事公立醫院，亦未有透露男嬰最新病況。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示，氯胺酮在臨床上可作鎮靜用途，嬰兒過量注射氯胺酮可致心律不正、血壓下降及脈搏加速，繼而影響呼吸，嚴重可致缺氧及致命，因此注射時要小心留意劑量。

公立醫院錯誤處方過量藥物非首次，上月三十日，威爾斯親王醫院發生同類事故，一名約廿九個月大患心臟病的男嬰獲處方強心藥阿托品（Atropine），同樣因搞錯藥物濃度致注射劑量高過處方劑量五倍，男嬰一度完全昏迷，經搶救後才恢復心跳，之後轉送瑪麗醫院，情況危殆。

公院次季呈報10「重要風險」案

據《風險通報》公布，公立醫院在今年第二季（四月至六月）有四宗呈報的「醫療風險警示事件」，包括一宗手術／介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案；兩宗住院病人自殺個案及一宗在錯誤部位施行程序個案。另外，根據「重要風險事件」類別呈報的個案則有十宗，包括九宗藥物事件及一宗錯誤辨識病人身份事件。