瑪嘉烈醫院在一四年遺漏替四十六歲血癌男病人安排關鍵覆診期,病人其後因血小板過低而出現腦出血,惟他入院時院方又未及時替他驗血及搶救,終在三日後不治。死因庭連日來就事件展開研訊後,四男一女陪審團昨一致裁定死者「死於意外」,並建議院方增設「電子化病人識別系統」,以確保危急病人獲按時治療。死者遺孀庭外表示至今仍很傷心,惟死因庭的裁決已無法把丈夫帶回家。
死者連穗文,生前任職電子零件技術員,一四年三月確診急性骨髓性白血病(即血癌),先後兩度接受化療,需按時覆診。同年五月五日覆診時,醫生已指示他須於五月七日及九日覆診,但護士及文員遺漏了五月七日的關鍵覆診期,直至九日凌晨連因頭痛自行入院,但至早上八時昏迷後始獲抽血化驗,延至十二日去世。
死因裁判官昨引導陪審團時指,專家鄺沃林教授曾指死者的血小板低屬預期,醫生已有治療方案,卻預料不到覆診期被遺漏,以及連入院後未獲及時搶救。若陪審團認為覆診期被遺漏,屬於「不可預料的結果」,可裁定他死於意外。惟裁判官強調,不論陪審團作出哪項裁決,都無權裁定是否牽涉人為疏忽,裁決亦不應表達任何法律責任。
陪審團退庭商議三小時後,一致裁定死者死於意外,並建議醫管局增設電子化的病人識別系統,警示病人的危急程度及必須的治療安排,亦須有重複警示的功能,確保治療按時落實。裁判官表示今次出現預約遺漏的問題,疑與護士「偏離程序」有關,醫管局事後已改善程序及加強核對。最後裁判官向遺孀黃惠珍致以深切慰問,希望她多多保重;黃則多謝法庭為她丈夫查出真相。
事發後一直協助死者家屬的立法會議員麥美娟表示,對於遺孀日後須母兼父職養育三名仍在學的子女,感到非常心痛,但慶幸死因庭終查明事故真相。
瑪嘉烈醫院回應指,將詳細研究及跟進死因庭提出的建議,並向死者家屬致以歉意。局方又指事後已作改善措施,包括為有需要的急症室病人,在轉送病房前進行抽血,並已加強就血科病人血小板快速下降時,醫護的相關臨床培訓。
案件編號:CCDI 516/2014