兩公院漏睇報告 累病人永損視力

化驗報告再一次無醫護查閱,病人受害!醫院管理局最新一期《風險通報》提到,有病人本身因自身免疫系統問題,需接受凝血因子分析,但多個醫護團隊無查閱該分析結果,直至病人到另一間醫院施白內障切除手術,期間有出血併發症,才發現病人有罕見凝血需要較長時間的問題,最終病人其中一隻眼視力永久受損。有血液科專科醫生指,有關分析結果重要,若非緊急白內障手術,應在術前先控制凝血問題。

報告指醫管局今年首季錄得七宗醫療事故,其中一宗醫療事故涉及一名多病痛、需經多個治療團隊跟進的病人。該病人原先因患類天皰瘡,在醫院A跟進嘴唇流血及貧血,期間病人有在該院進行凝血因子分析(APTT),分析顯示病人凝血所需時間較長,但從沒醫護團隊查閱過該份報告,病人在該院服藥後亦已止血。

團體:醫護缺人手增出錯機會

直到四個月後,病人到另一間醫院B進行選擇性的白內障切除手術。負責手術的醫生原先進行白內障超聲乳化術,但因手術出現困難,醫生改用囊外白內障切除術,期間病人出現後囊破裂及脈絡膜上腔出血併發症。術後病人轉返醫院A跟進,始發現APTT分析指病人有後天的第八凝血因子抑制問題,最終病人有一隻眼視力永久受損。醫管局事後建議,醫院部門之間應提高警覺處理實驗分析結果。

血液科專科醫生馬紹鈞表示,第八凝血因子抑制問題有機會因患先天血友病,服藥後產生抗體抑壓第八凝血因子引起;亦有機會患者本身無血友病,但受其他自身免疫系統疾病,如類天皰瘡、紅斑狼瘡等影響,抑壓體內產生第八凝血因子,打亂整個凝血功能,突然大量出血。APTT屬普通凝血測試,兩小時便知結果。他認為,若未弄清楚患者的出血原因或凝血問題,不應替患者施非緊急手術,應先用藥補充第八凝血因子。

香港病人政策連線主席林志釉說早前亦有公院的癌症病人報告疑被看漏,接連事件反映醫護人手不足應付需求,增出錯機會,令病人受害,有關錯誤不能接受。

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