公院烏龍調亂病歷電錯人

《風險通報》揭發去年第四季公院發生九宗嚴重醫療事故，包括兩宗在錯誤位置進行治療，六宗在病人體內遺留醫療物料，及一宗病人自殺個案。錯誤位置治療個案中，一名直腸癌病人進行第廿一次電療，兩名放射部職員A及B做事前準備，並無發現輸入到控制室電腦內的電療方案，是另一名治療位置相近的腸癌病人資料。職員A在治療室的電腦核對電療方案沒發現出錯，離開吃午飯。負責治療的職員B及C只核對病人文件上資料，無查看電腦內資料，治療完才發現出錯，需即時再為病人做修正治療。當局指電療劑量與原定方案相若，相信對病人影響不大。

醫生寫錯左右 腎病人白開刀

另一名患腎積水的病人，本需在左腎進行經皮穿刺的「腎造口手術」，插喉引流腎積水。惟負責醫生寫錯資料，指示在右腎做手術，術前兩名放射師曾覆核資料亦無發現錯誤，最終在右腎施手術，至術後為病人做電腦掃描才驚覺有誤。當局指事件反映缺乏有效機制，核對醫生臨床指示和病人手術同意書是否脗合，有需要檢討。

公立醫院有職員調亂病人電療紀錄，導致病人需多做一次電療。	公院病人插入胃喉不順利，揭發一條來歷不明的抽痰喉殘留在鼻咽內。	公院醫生為病人插尿喉時，誤傷手指，處理過程弄斷喉管又不知，導致殘留病人體內。

遺留醫療物料於病人體內事故令人嘖嘖稱奇。一名需插鼻胃喉的病人因自行拔出喉管，護士重新插新喉時無法插入正確位置，檢查後才發現長九厘米的喉管殘留在鼻咽內，但喉管是另一條來歷不明的吸痰喉。

遺29厘米尿喉 隔11天始發現

另一宗醫生為病人插尿喉時，不慎被喉管金屬硬物弄傷，處理期間不慎弄斷喉管卻不知，以為已取出斷喉管，當再插新尿喉時曾發現喉管阻塞，但延至十一天後照腹腔鏡才發現殘留長廿九厘米的喉管。

私人執業臨床腫瘤科專科醫生蔡清典稱，電療需準確對準癌細胞位置，電療儀器的電腦系統會記錄治療位置及劑量，每次治療輸入電療方案編號或病人身份證號碼即可。一般由兩名職員核對病人身份、方案編號、病人皮膚上記號等，無誤才進行治療。他估計，事故可能是無做足核對，輸入錯誤身份證號碼，或是繼續使用對上一名病人資料，當局要查出源頭。腸癌電療主要在盆腔位置，約進行二十多次，每次放射劑量不多，相信補電對病人影響不大。