醫生開錯藥 病人險流血不止

【本報訊】醫院管理局去年第三季共接獲公立醫院呈報卅二宗醫療事故,當中開錯藥佔最多,達廿二宗。最新一期《風險通報》揭露三宗藥物事故內容,有醫生搞錯血友病患者所需的凝血因子類別,因而開錯藥,險令病人流血不止;另有病人錯誤被注射高濃度抗生素,濃度較所需高廿四倍,共注射六次錯誤劑量。

稀釋抗生素搞錯濃度

該名血友病患者原要注射「凝血因子八」,但覆診時,醫生錯誤處方「凝血因子九」。患者發現與用開的藥物不同已起疑,豈料主動向藥劑師查問時,對方竟指無錯。病人惟有照用,結果曾出現流血不止,要用回舊藥止血,待兩個月後覆診時才揭發事件。

第二宗事故為患肺炎病人入院後發高燒,原本需用二百五十毫升水稀釋五百毫克抗生素「克拉霉素」,以點滴方式每小時輸注。懷疑醫護人員出錯,先後六次錯用十毫升水稀釋藥物,及以三分鐘內輸注入病人體內,令濃度較所需高廿四倍。另一宗事故,涉及醫生明知病人有過敏紀錄,仍錯誤處方撲熱息痛。

香港醫院藥劑師學會副主席崔俊明指出,上述事故「幾嚴重,好彩病人最後無事」,因凝血因子類藥物「好冷門」,通常由專科醫生處方,「好少開錯」。血友病患者缺乏某種凝血因子,影響凝血功能,需額外服藥補充,以防受傷後流血不止或內出血。此外,錯誤處方高濃度抗生素,可損害病人血管,「濃度高、極短時間輸入血管,好易剌傷血管」,除注射位置出現瘀傷及發炎,嚴重可致病人血管栓塞。他提醒醫護人員檢實病歷及處方藥物前檢查一次。

膝蓋取鋼線留手尾

醫管局又公布一宗遺留鋼線在病人膝蓋骨事故,病人膝蓋骨折接受手術,利用鋼線固定膝蓋骨,但鋼線折斷須做手術取出。他去年八月照X光時,醫護人員才發現折斷的鋼線並無全部取出,翌日再做手術,取出一條長一點五厘米的鋼線。醫管局認為,要確定折斷鋼線完全取出有困難,但醫護人員警覺性低,手術間無清楚點算用具,建議日後為病人定期照X光檢查。

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