烏龍手術紗布導管留體內

【本報訊】醫院管理局昨公布最新一期《風險通報》,揭示多宗涉及醫護人員粗心大意事件,包括病人術後因傷口痛多次入院檢查,醫護人員均掉以輕心,沒發現遺留長二十厘米的紗布在病人傷口內;有負責監督的主診醫生手術時分心接聽緊急電話,結果將導管留在病人體內。

《風險通報》昨披露四宗遺留醫療物料在病人體內的事故,包括一名患巴氏腺腫脹的病人,需要進行緊急造袋手術,將積聚管腔內分泌液排出,減輕外陰炎症問題。手術後,醫生將長二十厘米的紗布放入病人傷口內吸乾血水,再用另一塊紗布覆蓋傷口,手術護士亦紀錄在案,提醒病房護士留意。醫生術後巡房時,病人曾透露傷口有異常,但醫生檢查後認為無大礙,並批准病人出院。病人出院後兩日因傷口持續疼痛及腫脹,到急症室治理,但不獲安排抽組織化驗,只獲處方抗生素;一星期後病人傷口痛楚無改善,再到急症室檢查,才發現傷口遺留紗布。

訓令嚴格核實工具清單

另一宗是病人接受顱骨切開手術後出現血壓低,需植入中央靜脈導管,由兩名醫生及一名護士負責。植入導管手術過程中,主診醫生臨時接聽一個緊急電話,術後竟發現其中一部分導管留在病人體內,結果要再做手術取出。醫管局提醒負責監督的資深醫生,要加強與受訓醫生的溝通;醫護人員要嚴格核實手術工具清單。

風險通報部分內容

‧醫生為病人進行修補左眼視網膜時,誤將麻醉藥注射入病人右眼。

‧病人兩邊腎臟有積水、需使用雙J導管。醫生原本須移走右腎的雙J導管,但因病人的膀胱變形,醫生錯誤移除左腎的導管。

‧患腰椎狹窄的病人需要進行L4椎板切除手術,但無清楚畫上記號,令醫生差點錯誤移除L3椎板,幸在手術初期已被其他醫護人員發現。

‧關節炎病人手術後發現右膝持續痛楚,之後發現屬於手術儀器的一小塊金屬掉出,遺留在病人膝蓋內。

‧病人左眼接受視網膜修補手術後,發現手術儀器中一粒極微小的塞子不見了,遍尋不獲,原來留在病人眼球。

資料來源︰醫管局

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