坦言集:敗於管理與文化

溫州動力車組追尾出事,上海地鐵亦出現追尾事故,可見中國軌道交通大上快上,硬件過關、軟件不過關的問題嚴重。

中國高鐵、城鐵、地鐵的工程建造水準提升極快,工程規模相等於其他發達國家幾十年的水平,在建設過程學習改善提升知識和技術的機會,亦至少相等於其他國家幾十年的數量。硬件建設有標準,有技術系數,有外國技術轉移,有進口關鍵零部件,故此在整合上下工夫,容易有所突破。

可是,軟件方面,特別是管理監督協調方面,即使有操作規章程序守則,但人不會必然地遵守這些規章程序守則,也會由於遭遇不少地方環境特殊因素而發生的例外,需要靈活的應對。中國的管理技術及操作人員不易在短時間裏建立合理的行為準則和文化。

這兩次追尾事故,雖說是訊號系統出錯,但關鍵是訊號系統出錯後,人為的安排並沒有作出補救,反而重複犯錯。正如溫州事故,訊號系統失靈並沒有直接導致失事,而是人手替代操作犯錯才造成慘劇。上海地鐵事故,同樣是人手操作促使列車追尾的直接原因。

防止事故有多重保障,技術設備是關鍵。像溫州、上海追尾事故都是訊號系統失靈引致停車。沒有人為替代,停車只會造成行車安排問題,不會產生意外。這兩宗事故都出在人手操作,顯然是管理、監督、協調的制度,以及工作人員的行為操守、文化遠遠落後於硬件與技術,要改善需更大的努力。