非糖尿病人獲發降血糖藥

【本報訊】醫療事故中,以藥物出錯佔最多,今年首季有廿二宗,包括護士為病人注射超出劑量四倍的嗎啡,亦有本身無糖尿病的病人獲派發降血糖藥物;甚至有癌症病人一次過獲發四日劑量的標靶藥。有藥劑師指出,嗎啡可抑制中樞神經,嚴重者可令呼吸停頓,由於護士可直接從病房取得嗎啡使用,毋須經藥劑部配發,一旦護士忙中有錯,沒有其他人把關。

最新一期《風險通報》顯示,公立醫院今年首季呈報廿二宗藥物事故,較上季多兩宗。在十七宗醫生處方出錯個案中,有醫生從電子系統中混淆病人身份或藥物紀錄,導致病人獲處方錯誤藥物;亦有醫生錯誤向地中海貧血症病人處方多九倍劑量的藥物。

涉及藥劑師配藥及護士用藥出錯方面,有癌症病人一次過獲配四日分量的標靶藥「舒尼替尼」;亦有本身沒糖尿病的病人獲配發降血糖藥。此外,有護士原應為病人注射兩毫克嗎啡,最終錯誤注射十毫克;亦有護士錯誤為需儀器協助呼吸的病人注射嗎啡。

服下可致昏迷

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明指出,上述事故中,以錯發降血糖藥較嚴重,因非糖尿病患者服用該類藥物後,或會因血糖過低而昏迷。另外,錯誤為病人注射嗎啡亦十分危險,因嗎啡可抑制中樞神經系統,若過量可令病人呼吸停頓,尤其需使用呼吸機的病人,更加不可注射嗎啡。他指出,嗎啡屬病房儲存藥物,護士可自行取得使用,毋須經藥劑部配發,故一旦病房人員出錯,便沒有其他人可把關,必須分外小心。

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