1. 負責婦人甲的胚胎學家，完成婦人甲胚胎植入手術後，將婦人甲用剩的兩粒胚胎放在碟上，並附有標籤放進暖櫃，接着做其他工作。
2. 負責婦人乙的初級胚胎學家，拿出準備植入婦人乙的胚胎供醫生挑選後，再將整碟胚胎放進暖櫃，離開暖櫃區做其他準備工夫。
3. 當負責婦人乙的初級胚胎學家折返，欲從暖櫃取出準備植入婦人乙的胚胎備用時，疑未有核實胚胎標籤，錯誤取去原屬婦人甲用剩胚胎，交醫生為婦人乙植入子宮。
4. 當醫生完成婦人乙植入胚胎手術後，遭另一名胚胎學家發現出錯，故即時從婦人乙子宮內取出已植入的胚胎。