本港發生首宗人工受孕調亂植入胚胎事故!勝利輔助生育所有限公司日前疑因一名初級胚胎學家,沒有核實胚胎的標籤,錯誤地將一名婦人用剩的兩個胚胎,植入到另一婦人體內,中心雖然即時發現並取出兩個錯誤植入的胚胎,但導致錯誤植入胚胎婦人的子宮環境受干擾,一個月內無法再進行移植程序,被錯誤植入的兩個胚胎亦需棄用。人類生殖科技管理局轄下的調查委員會認為,有關錯誤涉及人為,故毋須吊銷該涉事中心牌照。
事發於九日前(七月八日),人類生殖科技管理局主席梁永立昨接受查詢時透露,涉事的勝利輔助生育所有限公司,事發當日一名負責婦人甲的胚胎學家,在該婦人甲完成胚胎植入手術後,將她用剩的兩個胚胎放回胚胎暖櫃。接着,另一名負責婦人乙的初級胚胎學家,將準備植入婦人乙的備用胚胎也放進暖櫃後處理其他工作。
不過,當負責婦人乙的初級胚胎學家折返,欲從胚胎暖櫃取出準備植入婦人乙的胚胎備用時,卻未有核實胚胎標籤,錯誤取去婦人甲用剩胚胎,交予醫生為婦人乙進行植入手術。當婦人乙完成手術後,中心發現出錯,故手術醫生即時從婦人乙體內取出兩個已植入的胚胎。輔助生育中心已通知該兩名婦人有關事件,並已提供輔導。
人類生殖科技管理局於三日後(七月十一日),接獲涉事中心提交錯誤植入胚胎事件報告,即時展開調查及到該中心實地視察,管理局的調查委員會於前日傍晚舉行會議,基於委員會認為有關錯誤涉及人為而非系統問題造成,涉事中心已糾正檢查程序,包括在每一個程序引入由兩位員工作雙重覆核機制,疑犯錯人員已被指派其他工作,故決定毋須根據香港法例第561章第29條,吊銷勝利輔助生育所有限公司進行生殖科技程序和儲存配子及胚胎的治療中心牌照。
勝利輔助生育所的醫學總監兼董事之一何永超表示,錯誤植入婦人乙體內的胚胎,取出後已造成損傷不能再用及需要丟棄,意味婦人甲在事件中白白損失兩粒胚胎,而婦人乙也因子宮環境受干擾,無法立即再接受植入手術,需要休養約一個月才再做同類手術。何永超指醫生剛植入胚胎就發現出錯,並採取即時取出措施,形容事件是「險錯」,幸胚胎尚未成孕,強調日後會提高警覺,避免同類事件發生。
何永超承認,兩名婦人有感到焦慮及不開心,診所有輔導二人並商討賠償,但他拒絕透露金額,「總之對雙方都公平。」
仁安醫院生殖醫學中心總監龍炳樑形容,調亂胚胎非常罕有,後果亦相當嚴重,若未即時發現,日後須基因測試才能揭發,相信是本港首宗同類型事故。他指,一般植入胚胎前,慣例經由兩名員工,包括實驗室內的胚胎專家和實驗室外的醫護人員,核對接受植入者的姓名和身份證號碼,以確保過程沒有出錯,而核實胚胎標籤並不複雜,相信事件疑有人「走捷徑」無跟足程序導致。