沙田醫院本月初發生打錯針事件,該院4A腫瘤及紓緩治療病房一名八十一歲女病人,需要注射「白蛋白」補充體內蛋白質不足,但護士沒有正確核對病人身份,錯誤為病房內另一名七十六歲女病人注射。
護士沒有即時發覺出錯,當日稍後才被另一名護士發現,即時通知兩名病人的主診醫生。醫生為錯誤打針的病人檢查後,沒有發現病人有不良反應。護士組織指事件涉及人為錯誤,要求醫院改善。
事發於本月二日,院方得悉事件後,已即時為原本需要注射「白蛋白」的八十一歲女病人注射補充劑,並將事件透過醫院事故匯報系統向醫管局總部呈報。部門主管就今次事件檢討和訓示涉及事件的護士,犯錯護士需接受持續督導,醫院亦已聯絡受影響的病人家屬解釋和向他們道歉。
私人執業的臨床腫瘤科專科醫生張文龍指出,癌症患者體內白蛋白下降很常見,若白蛋白水平過低,水分積聚體內會導致腳腫和面腫。若水腫發生在肺部,會影響呼吸,需要注射白蛋白補充。患者若沒有需要而額外注射補充劑,一般不會影響病情,但若病人對白蛋白敏感就會有危險。
香港護士協會主席李國麟指出,護士派藥必須經過「三核五對」程序,確保派發給病人的口服或注射藥物和病人身份無誤,幸而今次錯誤注射營養補充劑對病人沒有太大影響,但「錯就係錯,唔可以當無事就算」。
他認為,醫院需要檢討事件屬人為錯誤或系統上錯誤,設法改善,也要對犯錯的護士作適當懲處。
本身是沙田醫院管治委員會成員的病人互助組織聯盟副主席張德喜指事件值得關注,認為錯誤難以接受,擔心護士為病人注射時,沒有做足「三核五對」程序,要求護理人員做足各項核實程序,防止同類事件再發生。
記者蘇家欣