八名病人服食降尿酸藥「別嘌醇」後死亡事件,微生物專家袁國勇昨到死因庭作供,指今次是醫學史上首次在血癌及骨髓移植病人身上,出現腸道感染毛霉菌的大爆發;又指製藥過程細菌檢測不足,本港的「良好藥品生產規範」(GMP)標準有必要提高,當局亦應加強監察。有死者遺孀控訴衞生署及醫管局無為病人用藥進行安全檢測,「活生生嘅人體會發霉」,經歷好少人感受到的痛苦。
香港大學微生物學系系主任袁國勇,昨以專家證人身份到死因庭作供,指病人腸道感染的毛霉菌,最有可能是來自「別嘌醇」藥丸。他表示,以往病人感染毛霉菌的事件偶有出現,但都在呼吸道,醫學文獻記載的腸道感染病例不超過廿宗。
他說:「瑪麗醫院咁多年一個病例都無,就連我博士論文研究骨髓移植時,都無見過……百分之九十九嘅醫生一生人都見唔到一次,更何況藥廠啲人唔係醫生,就更加唔知啦。」
他又指由於瑪麗醫院在三個嚴重感染病例出現後,已對所有病人作大便檢驗,而及時發現六個受毛霉菌感染但未病發的個案,用藥後他們已康復。
袁國勇調查發現,因歐化藥業的原材料玉米澱粉內含小量毛霉菌,製作過程中,又在適合的溫度及濕度儲存了五至十四天,令霉菌大量繁殖千五至二千倍。因原料有菌,藥廠又無用有殺菌作用的酒精作稀釋劑,加上在合適真菌生長的環境下儲存過久,多個不幸的巧合同時發生,才發生今次事件。
他認為,藥廠既非醫生亦非微生物學家,對原料儲存時間的重要性認知不足,藥廠雖已取得GMP認證,但對藥物在不同製作階段的細菌檢驗不足,故GMP標準有必要提高,執行當局亦應加強監察。
聆訊已經完結,死者陳瑞光的遺孀陳詞時質疑,藥廠竟不化驗其產品是否安全,甚至衞生署及醫管局亦無為高危病人的用藥進行安全檢測。另一死者溫劍峰的妻子亦哽咽着說:「無人諗到活生生嘅人體會發霉,甚至走出傷口外面,好少人會經歷呢種痛苦,我就目睹成個過程。」死因庭相信會於周四作出裁決。
案件編號:CCDI 259-262&283-6/2009