08/09/2009

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衞署派錯藥172幼童遭殃

衞生署安排失當,導致嚴重派錯藥事件。廿九間母嬰健康院本月起由醫療輔助隊注射員負責,逢周日為兩歲以下兒童補種肺炎球菌疫苗,但首日即出錯。署方聲稱為方便家長,由注射員一條龍負責打針及派發退燒藥水,整間健康院並無醫護或藥劑人員協助,前日至少十間健康院的注射員向家長派發錯誤劑量的退燒藥水「撲熱息痛」,初步涉及一百七十二名幼童,有嬰兒誤服雙倍分量的退燒藥。衞生防護中心總監曾浩輝昨表示,正聯絡全部四千五百多名家長,追查到底有多少人獲派錯藥。

由於嬰兒注射疫苗後可能有發燒反應,故所有家長獲派發退燒藥水,以防萬一。一歲以下嬰兒應獲發標明每次半茶匙,即六十二點五毫克分量的退燒藥,一歲以上幼童則獲發每次一茶匙,即一百二十五毫克的退燒藥,兩者均每日最多服四次。兩種藥水的外形完全一樣,只是招紙顏色輕微不同。家長平日帶子女到母嬰健康院打疫苗,派藥由配藥員負責,但周日進行的肺炎球菌補打計劃則只有注射員當值。

曾浩輝認錯道歉

衞生署昨核對前日派出的退燒藥時,發現與注射幼童的數目不符,在其中十間健康院中,經審查一千七百多人的紀錄後,發現有一百七十二人紀錄不符,可能錯向一歲以下嬰兒派發適用於一歲以上幼童的「大仔藥」;或相反,錯向一歲以上幼童派發「細仔藥」。藍田健康院的錯誤最多,有九十九宗,其次為牛頭角母嬰院卅八宗。

曾浩輝昨承認此錯誤不應發生,多次向家長致歉,指正聯絡家長了解,截至昨傍晚已接觸近三百名家長,確知至少六名兒童被派錯藥,其中一名一歲以下嬰兒曾服用雙倍劑量的退燒藥。他強調,並非所有嬰兒都要服退燒藥,而一歲以下嬰兒若服用分量較建議多的退燒藥,絕大部分情況不會構成健康問題。

曾浩輝堅持,由於撲熱息痛是常用、毋須醫生處方的藥物,家長可於藥房自行購得,故毋須藥劑師或醫護人員專責派發。但為防錯誤再出現,署方將於下周日前推出三項改善措施,將工作流程分拆,不再由注射員兼派藥,改由專人處理;並將兩種不同劑量的退燒藥水標籤清晰劃分,更易識別;以及加強對派藥員的指導。

衞生署補鑊措施

1. 改變工作流程,由專人負責派發藥水,注射員毋須兼派藥

2. 加強識別「每次服一茶匙」及「每次服半茶匙」兩種藥水,分開擺放,以免混淆

3. 逢周日母嬰健康院開始補打疫苗前,加強指導工作人員,確保派藥無誤