派錯藥病人枉死

人為疏忽加上監管不力,公共醫療系統的藥物事故停不了,而且一次比一次「大劑」。最新的一宗更涉及藥廠送錯藥,東華醫院收錯藥並且向病人派錯藥,導致六名病人誤服多一倍劑量的藥物,事件中一名七十歲女病人死亡,事件交死因裁判官跟進。

據悉,今次事故涉及新科製藥有限公司和東華醫院的藥劑部連環出錯。東華醫院原向新科訂購三樽每樽一千粒的三十毫克劑量癲癇藥丸苯巴比妥(Phenobarbitone),藥廠卻誤送兩樽三十毫克劑量藥丸及一樽六十毫克劑量藥丸。雖然藥樽表面有標籤寫明是六十毫克劑量,而六十毫克劑量藥丸是粉紅色,三十毫克的則為蘋果綠色,但醫院收貨時卻無發現問題。

癲癇藥顏色不同未察覺

由於來貨時每樽藥丸有一千粒,需醫院藥劑部負責分裝至二十粒一小樽,但負責的兩名配藥員和一名初級藥劑師,猶如鬼掩眼般分裝時竟無發現藥丸顏色不同。據悉,初步調查顯示藥劑部有跟足指引核對,包括一名配藥員負責分裝,另一名配藥員在分裝後負責檢查,藥物送上病房前再由一名初級藥劑師核對。

東華醫院發言人補充,藥劑部上周三作常規藥檢時,發現其中一種苯巴比妥的顏色有異才揭發事件。醫院翻查藥物紀錄後,確定出錯藥物於上月十七日分裝入小樽,調查顯示包裝過程出錯,並派給六名三十四歲至七十八歲住院病人,分別是三男三女,各人服用了劑量多一倍的苯巴比妥,服藥期為一周至不多於三周不等。

東華醫院已即時從病房收回出錯藥物,並即時檢查六名病人,血液化驗顯示各人體內藥量無超標,對健康無即時影響。惟其中一名留院逾半年的七十歲腦外科女病人不幸於上周五早上病逝,個案已交死因裁判官跟進,其餘五人仍留醫,情況穩定。東華醫院成立專責小組調查,預計六至八周內完成報告。據悉,藥劑部三名涉事員工仍如常上班,但院方已指令三人不能獨自工作,需接受緊密監察。

據悉,死者為長期病患者,早前因跌倒致腦出血,接受腦科手術後服用了涉事大劑量藥丸長達一周,院方未知該女病人病逝是否與食錯藥有關,病人家屬已接受院方道歉,無提出追究。就醫管局會否追究藥廠送錯藥,消息指,局方有機制及責任核對來貨藥物,事件亦涉及局方人為出錯,故不能「賴藥廠送錯藥」,暫未決定會否追究藥廠。

衞生署已接獲當局有關呈報,據該署了解,藥廠因送錯貨到醫院釀成事件,但藥物標籤並無出錯,會密切了解事件。署理食物及衞生局局長梁卓偉指,當局關注今次事件及感到極度遺憾,對離世病人家屬致深切慰問。

周一嶽「呃飯食」病人送死

全民健康動力主席勞永樂指醫院派錯藥而事件中有病人死亡,屬「好危險錯誤」,令人難以接受。「呢隻藥以前用嚟自殺,食多咗分量隨時毒死長者,點解兩隻藥顏色唔同,藥劑部都分唔到,係人手唔夠定係工作唔上心!」他狠批周一嶽「既無心服務病人就唔好喺度呃飯食,最近有咁多藥物事故,又涉及人命損失,絕對不能原諒。」他又指醫管局本月八日發現問題,兩日後有病人死,昨才公布事件,有企圖隱瞞之嫌,完全是忽略公眾安全,擔心涉事藥廠有否派錯藥到其他地方。

醫院藥劑師學會會長蘇曜華指事件反映藥劑部無小心核對藥物資料,建議藥廠以不同形狀或體積生產同類但不同劑量藥物,或在藥面印上劑量,避免出錯。病人互助組織聯盟主席張德喜指,經歷連串藥物事故,市民入公立醫院求醫猶如送死,促請當局盡快調查事件,讓病人安心求診。有東華醫院腦科病人家屬說,得悉事件後非常擔心,因家屬無法得知病人服用何藥,會盡快向院方求證留院親人有否受影響。

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