愛滋器官移植溝通出錯

百年歷史的台灣台大醫院爆出愛滋器官移植失誤後,調查報告火速出爐,坦承院方於移植手術後足足四十八小時,才知器官捐贈者感染愛滋病,不止檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通出問題,更顯示多個環節都有人員疏失。該院副院長張上淳昨再次道歉,衞生署將於一個月內決定如何懲處。

台大醫院誤把愛滋病死者的器官捐出,估計將令五名受贈病人感染。院方昨已完成調查報告,再次證實是檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通出錯。具體情況為檢驗師以電話通報捐贈者的病況時,依次敍述乙型肝炎negative(沒有)、丙型肝炎negative(沒有),但HIV愛滋感染檢驗結果為reactive(陽性)。

弄錯negative與reactive

估計因negative、reactive的英文讀音類似,器官勸募協調師聽電話時沒察覺,以為捐贈者各項檢驗結果都正常,因此通知移植團隊動刀。

但報告顯示,今次失誤不僅由於溝通問題。按規定,在進行移植手術前,醫生需先看捐贈者的相關檢驗報告,該報告應附在病歷上。但移植團隊上周三在摘除死者器官時,未發現該份檢驗報告,翌日又忙於台東協助另一項手術。至上周五返抵台大醫院終收到該份檢驗報告,並得知犯下驚天大錯。

台衞生署一月內懲處

報告顯示,台大醫院多個環節都出問題,副院長張上淳昨再次公開道歉。衞生署在收到院方報告後,還會進一步調查,最遲一個月內決定如何處罰。

外界擔心台大一旦被撤銷移植資格,將影響正輪候移植的一千八百名病人,衞生署指病人不會成為人球,屆時將安排到其他醫院接手。但目前台大醫院仍可繼續進行器官移植手術。

本報綜合報道