醫管局倡建坦言文化 減少醫療事故
【記者姚秀儀報道】醫療事故時有發生，最重要是從錯誤中學習。醫院管理局因一次為病人進行外科手術時出錯，促使局方改善手術流程，減少同類錯誤。即使醫療事故似乎無法杜絕，醫管局總行政經理（病人安全及風險管理）何婉霞笑言，「我唔會咁快放棄。」或許這個目標終有一日能夠實現。
伊利沙伯醫院2017年曾發生一宗醫療風險警示事件，涉及一名54歲女子，她須進行緊急右頭顱開腦手術，醫生手術時錯誤打開病人一部分左頭顱骨，至手術中途取得電腦斷層血管造影詳細報告後，團隊才發現「開錯腦」，作出修正。時任根源分析委員會主席、東區醫院神經外科部門主管彭佳源指，電腦掃描的影像是鏡面對照，當時涉事神經外科醫生看完影像後，已與X光團隊確認血管瘤位於病人右頭顱內，惟該醫生進行手術時，記錯血管瘤在左頭顱，結果導致該醫療事故。
倡加快上載影像供術前覆核
委員會認為，事故除涉人為錯誤外，亦有環境、系統等因素涉及在內，並有空間可作出改善，例如進行第二次「術前暫休」檢查（second time-out），即下刀前整個團隊再核對一次病人病歷、藥物敏感、手術時的注意事項及物料等。彭認為，事件過後，醫護人員更認真遵守核對程序，「最緊要唔係只係形式上，而係個心真係要到。」
另外，以往電腦斷層血管造影詳細報告需時上載至手術室，委員會建議，如可在手術前獲得掃描圖像，將有效防止同類事件，促醫管局加快上載初步影像至臨床資訊管理系統，供醫生術前覆核。儘管醫管局就每宗醫療風險警示事件成立根源分析委員會探討可改善地方，醫療事故似乎無法杜絕。何婉霞指局方鼓勵同事建「坦言（speak up）文化」，有疑問時互相提醒，減錯誤機會，「總之唔好扯白旗（投降），無論點都要諗方法，關關難過、關關過。」