公院靠害刀片碎遺病人體內

醫院管理局新一期《風險通報》公布今年首季公立醫院共呈報十二宗醫療風險警示事件,其中一宗涉及一名患妊娠糖尿的孕婦併發妊娠毒血症,分娩期間大量出血,搶救無效,最終死於敗血症。另亦有四宗涉及手術後遺留醫療物料在病人體內的個案,分別遺下導管的導線、刀片碎、手術紗布等。醫管局表示,已經深入檢討及分析事件的根源,提出建議防止日後再發生同類事件。

報告錄得一宗孕婦分娩四日後死亡個案。該孕婦懷孕三十六周時發現子宮流血,並錄得高血壓和蛋白尿,醫生確診患妊娠毒血症。由於胎兒嚴重心動過慢,醫護隨即安排她剖腹及引產,分娩期間大量出血,要使用球囊填塞子宮止血,並以靜脈注射抗生素防止術後感染。

妊娠毒血症孕婦死於敗血症

不過,術後孕婦發燒和心跳急促,醫護隨即進行炎症檢查及處方抗生素。惟孕婦病況惡化,術後四天出現敗血性休克,最後搶救無效,死於敗血症。通報指,病人死於敗血症,而敗血症本身與處理分娩的程序沒有關係。

其餘醫療風險警示事件中,有四宗涉及手術 /介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案。其中有一名肝細胞癌破裂的病人出現休克,需要使用強心針及插喉治療,期間醫護於病人的左頸植入靜脈導管時,發現導管不流通。檢查血管發現,血管導管的導線遺留在體內需要移除。

醫管局促加強術後點算工具

另亦有一名大腿附近骨幹出現移位性骨折的病人接受固定釘植入術後,負責消毒手術工具的部門發現,手術曾經使用的刀片尖端崩裂,醫護人員再為病人照X光檢查後,確定有可疑物遺留在手術位置,懷疑就是刀片尖端。醫管局事後提醒醫護要加強術後點算手術工具。

報告亦錄得一宗涉「左右眼」不分的白內障手術個案,以及五宗住院病人自殺個案。重要風險事件個案有十六宗,全部屬藥物事件,醫管局表示,已經深入檢討及分析事件的根源,提出建議,防止日後再發生同類事件。

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