抽肝組織奪命瑪嘉烈認團隊溝通不足

該名六十歲男病人因有深層靜脈血栓，ICU醫生需處方薄血藥治療。瑪嘉烈ICU於今年一月九日下午三時，如常為病人注射薄血藥，但內科醫護人員疑不知情，內科醫生同日下午五時為病人抽取活肝組織作化驗以分析病人肝酵素上升的原因。但病人當晚出現肝臟出血並出現失血性休克，接受多次放射檢查及介入性搶救無效，三天後於一月十二日過身。醫管局指，一般而言，抽取活肝組織前最少廿四小時應要停止注射抗凝血藥。惟上述病人處方抗凝薄血藥與抽組織時間只相隔兩小時。

將修訂核對表 訂立預備指引

瑪嘉烈院事後成立委員會調查事件，委員會報告指出，抽取活肝組織前ICU與內科團隊溝通不足；進行抽取活肝組織程序前，內科醫護人員沒有收到提示病人是否用抗凝血藥。委員會因此提出三項改善建議，包括加強作為主診團隊的ICU及被諮詢團隊的內科溝通；訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引，以及修訂「臨床程序安全核對表」，包括要知道病人凝血指數及是否剛接受抗凝血藥治療。據悉，有關醫護人員目前如常上班，家屬未有投訴。

瑪嘉烈醫院接納調查結果及改善建議，已向醫管局總辦事處呈交報告。個案已轉交死因裁判官跟進。院方亦向家屬交代調查結果及提供協助。

「沒收到用藥提示」 說法惹質疑

社區組織協會幹事彭鴻昌對於調查報告指醫護人員「沒有收到提示是否用抗凝血藥」的說法感到奇怪。他質疑，內科醫護到ICU後，有否先主動諮詢ICU有關用藥情況才抽組織：「當你去不屬於自己部門病房時，唔係要調番轉問人（ICU）用咗咩藥？」他又認為，醫管局不應只在發生事故後才更新安全核對表，應恒常檢視外國文獻，若得知有某些程序具風險，例如今次的出血風險，應主動衡量重要性，適時更新核對表。