瑪嘉烈開錯腦 調查揭手術標記不當

【本報訊】瑪嘉烈醫院調查開錯腦事故小組昨日向醫院管理局總辦事處及院方呈交報告,指無辜被開錯腦的八十六歲老翁接受左側顱骨鑽孔手術前,神經外科病房醫生於病人左耳珠畫上手術標記,但主治醫生開刀前沒留意,誤於病人頭皮右側畫開刀標記及鑽錯右腦,手術期間才發現出錯及更正。調查小組認為醫生未必留意耳垂標記,提出部分術前核對建議。院方雖再向病人致歉,但沒透露涉事醫生職級及懲處行動。

調查報告指,男病人於七月十二日進行緊急左顱骨鑽孔手術,術前,病房醫生於病人左耳垂畫上標記,後在手術室由手術團隊進行「術前暫休」確認身份及標記位置,惟醫護人員忙於準備手術,主治醫生亦需向助手醫生講解手術內容,為病人剃頭及消毒皮膚後,錯誤於頭皮右側畫上手術下刀位置。手術約半小時開始,醫護人員仍沒發現兩個標記位置不符,醫生於病人腦硬膜右側切開小孔後,不見預期積血量,始知手術位置錯誤,隨即縫合傷口並於左側再開刀。病人術後清醒、情況穩定,十多日後,於七月廿四日出院。

小組建議兩團隊雙重查核

調查小組會見職員及審視工作流程,指手術室內醫生站於病人頭頂位置,不容易看到左耳垂標記;於手術室畫下刀標記前,醫護人員無再核對是否正確。小組建議把耳垂標記改畫於病人前額,並分兩個團隊雙重查核,先由麻醉科醫生和護士進行「術前核對」,與病人確認身份、將進行的手術及手術位置;標記下刀位置前一刻,由外科醫生及手術團隊進行「術前暫休」,再次確定手術位置。

該院已向病人及家屬交代調查結果及再次致歉,會跟進小組建議,並按既定人力資源程序跟進今次事件,但未有透露涉事醫生職級及目前懲處。

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