公院開錯「毒藥」病上加病

醫院管理局昨公布最新《風險通報》，揭示去年第三季共錄得十六宗重要風險事件，包括十五宗藥物事故及一宗錯誤識別病人身份個案。過去一整個年度（一五年十月至一六年九月），公立醫院共錄得八十六宗重要風險事件，包括七十三宗藥物事故及十三宗錯誤識別病人身份。

最新的一宗嚴重藥物事故，一名七十五歲慢性腎病病人因急性痛風發作入院治療，醫生處方藥物秋水仙素（colchicine）治療，三日後病人情況好轉。惟病人出院後，醫生疑疏忽沒有察覺病人患腎病，仍為他處方長達三十二日的秋水仙素，每日兩次服用零點五毫克劑量。結果病人一個月後出現毒性反應，包括肝腎功能衰退、病毒性腸胃炎等，院方始察覺失誤。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明昨指，秋水仙素屬副作用極多的藥物，病人一般只需服用幾日便可治療痛風症狀，出院後可繼續服用作預防性治療，但要一直監測病情及藥物反應。

由於該藥影響器官功能，過量服用可致肝腎衰竭，病人如有長期腎病，處方更要十分謹慎，最多只可服十四日藥作預防性治療，否則腎功能衰竭得更快。

警示機制未包含所有藥

有腎科醫生表示，公立醫院藥物系統記錄部分危險藥物，當醫生處方過多時會有警示提醒，但並非每隻藥都有警示。藥房的藥劑師是另一道把關，若對醫生處方藥物劑量有疑問，亦會提醒跟進。不過，藥劑師一般無法得知病人的病歷紀錄。他認為醫生「應該醫人，唔係害病人」，處方藥物時要特別謹慎。

《風險通報》公布的另一宗藥物事故涉及醫生犯低級錯誤，因混淆藥物學名及商品名稱，大意處方非類固醇消炎藥「酮咯酸」（ketoralc）予有藥物過敏的病人，結果病人出現呼吸困難的嚴重過敏反應，需要即時插喉及轉送深切治療部。