廿六歲患妊娠毒血症的女警十月六日於伊利沙伯醫院誕下女嬰後,因突然大量出血及多個器官衰竭不治。院方昨公布調查報告,揭示當時醫護人員犯下雙重失誤,先是沒有完全清除產婦體內遺留胎盤組織,令子宮無法收縮致大量出血,誘發嚴重併發症;醫護人員又未察覺產婦分娩後有早期休克徵狀。有婦產科專家指出,上述連環失誤令產婦根本無法止血,不斷輸血只會不斷出血,導致產婦血崩死亡。
死者家屬對調查結果感氣憤,批評醫護人員「好離譜、不可理喻,搞到BB出世無咗媽媽……」他們收到的報告顯示殘留胎盤體積為五乘五及五乘二厘米,並非「小量」。家屬又憶述,監察死者血壓的儀器曾一度無運作,或因而未能發現死者早期休克,但調查報告並無交代。
家屬認為涉事的醫護人員應受處分,家人不排除向院方索償。伊院表示,現階段未有需要在人事方面作出跟進。
伊院公布的調查報告指出,醫護人員當時誤以為病人的胎盤已完整排出,事後的病理學報告發現原來有小量胎盤遺留體內,胎盤組織令病人子宮收縮乏力,導致大量出血,並出現嚴重的「彌散性血管內凝血併發症」。為了止血,醫護人員為病人進行緊急子宮切除手術、兩次止血治療、大量輸血反處方抗凝血藥物,但仍返魂乏術。
報告又揭發醫護人員誤以為病人產後出血情況受控,以致未有察覺她因產後出血而引致早期休克。病人最終因多重器官衰竭,延至三日後死亡。
婦產科專科醫生靳嘉仁表示,胎盤組織遺留體內令子宮無法正常收縮及止血,導致病人血流如注,隨時有生命危險。他指出,大量輸血根本無法挽救情況,「妊娠毒血症病人本身凝血因子低,點輸血都無用;首要應該係先將殘餘胎盤排出先止到血。」胎盤殘留體內導致產婦死亡的個案罕見,不足百分之零點一,但對妊娠毒血症的病人風險則較高。另外,病人產後休克可導致心跳減慢及供血不足,令器官衰竭,他相信上述眾多因素是病人致死原因。
調查委員會主席梁永昌表示,醫護人員當時已盡一切所能搶救病人,不認為有人需受處分。委員會在報告提出一系列建議,包括要求院方檢視處理產後出血的相關指引,以及加強員工相關培訓。伊院表示已接納報告內容,會提升醫護人員的訓練及增加產科處理急症的人手。此外,院方會全力配合死因庭的調查。