屯門醫院發生罕見醫療失誤。一名接受血液透析治療(俗稱洗血)的六十六歲腎病女病人,去年十一月在恒常驗血證實為乙型肝炎帶菌者,惟醫生「睇漏眼」未察覺該份驗血報告,照常讓她使用透析中心「一般區域」洗血機,至上周始揭發。七十九名腎病病人與該名乙型肝炎帶菌者「共用」洗血機長達一年,其中經常洗血的廿一人屬感染乙肝高危人士,專家指一旦感染乙肝會誘發急性肝衰竭,隨時致命。院方已聯絡相關病人,並向醫院管理局通報事件,將成立調查小組跟進。
公立醫院透析中心通常安排乙肝帶菌者在「專用區域」洗血,減低交叉感染風險。屯院上周在一次恒常驗血檢查中,發現該名女病人對乙肝抗原呈陽性,即乙肝帶菌者。院方隨即翻查病歷,再發現她早於去年十一月已在同類檢查,證實為乙肝帶菌者,但醫生未有察覺。院方已向女病人解釋事件及表示歉意,並繼續監察其健康狀況。
據悉,該名女病人二○一四年起於屯院洗血,以往驗血報告顯示對乙肝抗原呈陰性。公立醫院透析中心最新指引,每隔半年要為腎病病人驗血,但屯院因準備需時,「用番舊指引,每年驗血一次」,因而未能及早發現病人已變為乙肝帶菌者。院方關注驗血報告一般會列印出來,同時紀錄於病人電子病歷系統,方便醫生隨時翻閱,今次事件「唔排除有人睇漏」。
因乙型肝炎主要透過血液感染,輸血或洗腎程序亦有機會傳播乙肝病毒。屯院已聯絡七十九名曾與女病人「共用」同一部洗血機、沒有乙型肝炎抗原及抗體的病人解釋事件。其中廿一人屬感染高危人士,他們每周返院洗血兩、三次,會安排他們驗血及持續監察健康狀況。院方亦即時「補鑊」執行每六個月為接受洗血的腎病病人驗血,並設熱線2468 5422供病人查詢。
醫院管理局總辦事處的專家小組評估事件後,即使在「一般區域」洗血,每次病人使用洗血機後均會消毒,喉管亦屬即用即棄,換上新喉管後始安排另一名病人使用。醫護人員及病人在治療過程中,已執行相關的感染控制指引,今次事件對其他病人感染風險非常低。
香港大學外科學系名譽教授潘冬平形容今次事件十分罕見,不排除是人為疏忽導致。乙肝主要經血液感染,輸血或洗腎有機會傳播乙肝病毒。雖然成人感染乙肝後演變成肝硬化的情況,相對出生便帶病毒的人少見。不過,洗腎的病人免疫系統差,感染機會較高,即使未必惡化至肝硬化,但亦有機會患慢性肝炎。潘指,部分洗腎病人會服用抗排斥藥或激素,一旦感染乙肝更會誘發急性肝衰竭,隨時致命。
他指,乙肝患者洗腎時一般有專用的洗血機,以便與一般腎病病人分隔,減低交叉感染機會,「以前乙肝檢驗冇咁流行,就話有交叉感染情況,依家理論上唔會發生。」