拔喉出錯病翁亡 瑪麗男護「認知不足」

【本報訊】瑪麗醫院昨公布今年五月一宗致命醫療事故的調查報告,事故中一名男護士為一名心肌梗塞男病人拔除頸上靜脈導管時,疑錯誤讓病人坐着,導致空氣入血,病人最終因心肌梗塞致心臟衰竭不治。調查委員會在報告中指,涉事男護士對相關風險認知不足,未有跟從標準做法拔除導管,院方將按既定人事程序跟進個案。據了解,該男護士於事發後曾主動休假,現已復工。

調查委員會倡加強入職培訓

在事故中死亡的男病人八十三歲,因心肌梗塞入住瑪麗醫院成人深切治療部,醫生在他頸部開口插入三腔血液透析導管。報告指,病人其後病情改善,五月廿七日原獲安排轉往普通病房,但深切治療部男護士為病人拔除導管時,無依照標準做法安排病人平躺,而是由病人坐在扶手櫈上拔導管。病人十分鐘後心跳停頓,急救後雖恢復心跳,惟翌日再出現心肌梗塞,心臟科醫生考慮到進行心導管介入手術風險太高,建議續用藥物治療。病人於五月卅日凌晨不治。個案已轉交死因裁判官。

院方事後成立委員會調查事件,委員會指該護士對血管空氣栓塞風險認知不足,未有跟從拔除導管的標準做法,即拔除導管時安排病人平躺或「腳高頭低」,或於病人吸滿一口氣後才拔除導管,委員會建議相關部門檢視醫護人員入職培訓、加強臨床指導,並推廣拔除導管安全做法。瑪麗醫院接納委員會建議,已向醫院管理局總辦事處呈交報告,並向死者家屬致以深切慰問,會繼續與家屬保持聯繫提供協助。

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