小明剛剛被醫生診斷患哮喘，醫生處方了兩支噴劑給他噴喉嚨；一支是氣管擴張劑給他氣喘時使用，另一支是類固醇噴劑要每天使用作氣管消炎。他回家後跟着藥袋標籤上的指示來用，可是氣喘完全沒有改善。於是他愈噴愈多，本來可以用一個月的噴劑不消數天便用完了。
其後，小明質疑醫院藥房的藥物沒有效。藥劑師翻查電腦資料後大感疑惑，追問小明如何使用噴劑後才明白問題所在。原來小明誤解了醫生要他「噴喉嚨」的指示，他只是張開口把藥噴進喉頭，卻沒有同時吸氣，藥物當然不能在氣管發揮作用，病況因而沒有改善。
其實，這些不當用藥的問題時有發生，典型例子還包括陰道受真菌感染的女病人，使用陰道塞劑時沒有把外層的包裝紙打開而直接使用，造成陰道創傷；另外，有病人把本應只供漱口的藥物一口氣地當作普通藥水灌下去。
以上種種問題不難避免，只要求診時仔細聆聽醫生的囑咐，領藥時除了與藥劑師核對姓名等個人資料以確定處方是否自己之外，最重要是清楚了解藥物如何使用、有甚麼注意事項、服藥時間等等。回家後謹記遵照指示服藥，不可隨意停藥及自行改藥，如服藥後懷疑有任何不適或想進一步了解藥物的詳細資訊，可請教醫院或社區藥劑師。
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