【本報訊】瑪嘉烈醫院發生護士忘記開呼吸機,五十八歲男病人缺氧一分鐘經搶救後不治事故。瑪嘉烈醫院指該病人因敗血病情況惡化,需送往深切治療部使用呼吸機,醫生接駁呼吸機後,曾因需要調整呼吸喉配件,護士曾關上呼吸機,惟重新接駁完後,護士忘記了重啟呼吸機,病人短於一分鐘後心跳停頓,經搶救曾恢復心跳,但仍告不治。醫院就事件向家屬致歉,並於八周內向醫管局總部提交報告。
香港理工大學護理學院資深護師李麗萍博士認為今次事故嚴重,一般情況下護士不會關上呼吸機調整呼吸配件,除非懷疑呼吸機運作出問題或喉管有阻塞情況。
病人十月十四日晚上因敗血病休克經急症室到瑪嘉烈內科及老人科病房留醫,由於病人血壓偏低,內科醫生為他處方強心藥,但情況轉差,前日(十五日)凌晨一時許被轉送到深切治療部治理。深切治療部為病人加大強心藥的份量,惟病人腎功能亦開始轉弱,醫護人員為他安排洗血,並加大其供氧量。病人於凌晨約五時三十分神志不清,醫生為該名病人插喉接駁呼吸機以協助呼吸,其後因為需要調整呼吸喉配件,護士關上呼吸機並重新接駁。
惟當病人完成重新接駁後,涉事深切治療部護士忘記重新開啟呼吸機。約一分鐘後,病人心跳停頓,深切治療部醫生立即為他急救,病人曾恢復心跳,但同日早上情況反覆,最終於晚上十時許不治離世。
瑪嘉烈醫院已向病人家屬解釋事件並向他們衷心致歉,個案會轉交死因裁判官跟進,醫院再次提醒員工要按既定程序指引使用呼吸機,及密切留意呼吸機的使用狀態。該院將深入調查事件,研究措施改善免同類事情再發生。
曾任深切治療部護士的李麗萍坦言該種呼吸機「易出事」,一般為病人安裝呼吸機插喉時,有機會因鎮靜藥物不足,或被痰液阻塞喉管,產生咳嗽等受刺激的反應。不排除病人的插喉喉管出現阻塞時,便需要使用該種呼吸機獨有的「候命選項」(Standby mode),暫停機器運作,直至換喉後才重新啟動機器。惟該院無詳細解釋調整呼吸機配件的原因,而且忘記重啟呼吸機足以致命。她相信,若病人情況極差,毋須一分鐘,甚至短於一分鐘時間缺氧都可致命。