靈實輸藥過量 因護士調校出錯

【本報訊】靈實醫院九旬老翁被錯誤注射過量藥物致死事故,專家調查後發現涉事兩名護士做錯兩個步驟。護士設置藥物輸注機時犯錯,調校「設置輸入量」應輸入病人所需一百毫升,卻錯誤調校至「設置速率」,變成設定藥物輸注速度,變成每小時向病人輸入一百毫升。兩護士並無覆檢,結果令病人在一小時內被錯誤多注射卅二倍藥物。

患嚴重心臟病的男患者留醫靈實醫院期間,需注射強心藥「多巴胺」治療心衰竭。兩名護士在九月二日為病人調校輸注機速度及補充藥物,劑量應為每小時三毫升,一小時後發現錯誤注射約一百毫升藥物,病人最終不治。

專家調查報告指,護士調校輸注機時,「設置輸入量」輸入病人當日所需的一百毫升。當調校「設置速率」,原應輸入每小時三毫升,但卻再次輸入一百毫升,導致病人注射過多藥物。又發現護士無依足指引核實輸注機的設定,導致出錯。

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