【本報訊】公立醫院不時爆出醫療事故，醫院管理局已有呈報機制，但有更多雖已犯錯、但未影響到病人的「險失事件」（near miss），一直未有紀錄。醫管局今年一月起推行新呈報系統，要求醫護人員呈報險失事件，以便檢討及改善。醫管局總行政經理（病人安全及風險管理）林潔宜指，據外國文獻推算，每發生一宗醫療事故，背後約有十至二十多宗險失事件，認為新措施有助提升病人安全。
林潔宜解釋，險失事件的定義是醫療過程中出現錯誤，但未對病人有實質影響，例如藥房配發錯誤藥物，藥物未派到病人手上，已被病房護士發現，便屬「險失」；若藥物已派給病人，即使未服用，但錯誤已到達病人層面，便屬「醫療事故」。同樣，醫生做手術時調亂左右，只要在開刀前發現，錯誤未造成，便屬「險失」。
她解釋，將險失事件納入呈報，是跟隨國際做法及世界衞生組織建議。此類事件可能只是碰巧被揭發，因此有系統地呈報，將有助醫院檢討及改善。她指，暫難估算每年有多少宗險失事件，但若有值得分享的個案，會收錄《風險通報》供員工參考。