資深護士判斷差 病人停呼吸機亡

患運動神經元疾病（肌肉萎縮症）的五十七歲女病人，無力自行呼吸，需用BiPAP接受氧氣治療，去年轉到瑪嘉烈醫院荔景康復大樓療養。今年五月廿六日，兩名護士為她轉床時竟拔除呼吸機達一、兩分鐘。結果女病人病情轉壞，搶救兩小時後不治。院方事後成立獨立委員會調查。

高估肌萎患者可承受時間

調查報告顯示，兩名護士年資達九年以上，曾接受使用BiPAP培訓及照顧同類病人。涉事護士事發當日早上，為病人洗面和進行吸入藥物治療，曾停用呼吸機。加上女病人病情穩定及血含氧量正常，兩名護士高估病人轉床時可停用呼吸機的時間。除人為的錯誤判斷外，專家指出，在荔景康復大樓工作的護士，接觸BiPAP的機會相對較少，令判斷有落差。

專家認為，接受BiPAP治療的病人病情參差，大部分病人可短暫停機，但運動神經元疾病的病人體質虛弱，即使轉床時間短暫，醫護人員仍應繼續提供氧氣治療，並監察其血液含氧量。

再度致歉 轉交死因裁判官

專家建議院方為在荔景康復大樓工作、接觸BiPAP的護士，加強培訓及提高警覺性；並修訂BiPAP使用指引，涵蓋更多臨床情況，及列明短暫停用時的措施。

瑪嘉烈醫院行政總監董秀英醫生表示，院方已向病人家屬詳細交代報告，並再次向他們致歉及致深切慰問，事件已轉交死因裁判官跟進。院方將啟動既定的人事程序跟進事件。事後兩名護士休假再接受培訓，並已返回工作崗位。醫管局責成瑪嘉烈醫院盡快落實各項建議，避免再發生同類事件。