調查報告出爐 不涉問責懲處

小組注意到器官及心肺移植聯絡主任需要透過大量電話溝通和文書紀錄，準確評估捐贈者，若移植團隊能夠直接取閱捐贈者資料，可避免溝通和抄寫出錯。在器官摘取過程中，心肺外科部門的心臟摘取團隊欠缺有系統的方法作相容性檢查，只從傳真接收和核實資料。在受贈者入院時，亦沒有特別為核實心臟移植血型相容性而設的表格。

小組發現現時手術室「術前暫停」步驟，只使用一般手術用的安全核查清單，未足以處理捐贈者與受贈者血型是否相同和移植安全警示等特殊情況，認為在這些工作流程中的關鍵步驟做安全檢查，得以及時制止錯誤發生。

調查小組建議，建立管理架構負責督導器官摘取及移植制度、檢討心臟移植手術工作流程、引入捐贈者及受贈者血型相容性核對機制，確保於移植過程的所有關鍵檢查步驟都核實臨床資料，包括病人血型。

建系統血型核對自動化

醫管局港島西醫院聯網已落實部分改善措施，該聯網總監陸志聰表示，會由一名外科醫生及一名護士於器官摘取階段核對，再由主要負責及另一位負責移植的外科醫生於手術前再核對。聯網會於三至六個月內建立一套過渡的資訊科技系統，將心臟移植捐贈者與受贈者的血型相容核對工作自動化。醫管局現正檢討將器官資料庫及移植系統的涵蓋範圍擴展至心臟移植服務。