瑪麗換錯心 女病人奇迹新生

事故調查小組主席梁憲孫認為，今次事件由一次嚴重的醫療錯誤引發，惟最終病人至今進展良好，亦未見有排斥反應，暫時可說是「最好的結局」，相信可能因女病人本身體內的B型血抗體水平較低，因此當植入AB型血的心臟後，未至於引發激烈的排斥，但仍未可完全放心，需要再觀察多一段時間。

強調「不可再」 須改善移植

雖然今次在幸運之神眷顧下，院方可謂無意中締造了一次醫學創舉，但梁認為跨血型換心實在是「不可一，不可再」，正常情況下絕不應該再發生。

梁反而希望各界藉今次事件，全面檢視本港心臟移植服務有哪些需要提升及改善的地方，例如本港心臟捐贈數字多年來增長得很緩慢，近年個案漸多，人手配套是否足夠？他希望港府及醫管局可認真研究，有需要的話，就應該投放相應資源予部門配合發展。

港島西醫院聯網總監陸志聰稱，女病人出院後的跟進方案，基本與其他器官移植病人相若，包括抽取組織化驗確保無排斥，社康護士上門家訪，確保家居及鄰近衞生環境良好，種植物或養寵物就要送給別人，以免日後有細菌感染。

另外，有需要時可安排加裝「高級版」空氣過濾器及防跌設施。

陸志聰說由於病人移植了血型不相符的心臟更要格外小心，出院後減少到人多地方，包括到街市買餸及外出飲茶。

仍需評估 跟進復康

據悉，社康護士曾上門家訪一次，初步評估家居環境合適，而她四次抽取心臟組織化驗均顯示心臟功能正常，七月底有外國專家來港出席會議，院方諮詢專家意見後訂定最終出院方案，並會做多次家居環境評估，如問題不大便安排病人出院，之後交給葛量洪醫院進行肌肉訓練及術後跟進工作。

今年五月二十日，葛量洪醫院心臟內科接獲伊利沙伯醫院器官移植聯絡主任通知，有一位AB型血型的去世病人捐出心臟。當時心臟內科有一名五十八歲、血型為A型的末期心臟衰竭危殆女病人，換心團隊認為她生命危在旦夕，最急需要接受心臟移植手術，於翌日早上將女病人轉至瑪麗醫院心肺外科準備接受心臟移植手術，至手術尾聲才發現病人血型不相容。院方手術後向家人交代事件和致歉，並成立專責小組調查事件原因及提出改善建議。

換錯心事件調查報告重點：出錯原因：

•器官移植聯絡主任及心臟移植聯絡主任需要透過大量電話溝通和文書紀錄，以準確評估捐贈者

•在選擇受贈者的步驟無完整的系統，讓醫生確定捐贈者和受贈者的血型脗合

•心肺外科部門的心臟摘取團隊欠缺有系統的方法核實捐贈和受贈者的血型

•在受贈者入院時，醫院未能察覺已清楚紀錄了血型不相容的資料

•醫院在手術前只使用一般手術用的安全核查清單，未足以處理捐贈者與受贈者血型脗合

•心臟移植團隊人手緊絀，各人職責亦無清晰界定

改善建議：

•發展器官摘取及移植資訊科技系統，支援臨床管理及決策

•引入捐贈者及受贈者血型相容性核對機制，確保於移植過程的所有關鍵步驟都核實

•採用電腦系統去精簡工作流程

•將部分工作程序自動化，以監測錯誤或不相符的資料，及時提醒醫護人員

•在關鍵的檢查步驟設立稽核資料工序，確保落實執行核實程序

•加強心臟移植服務的團隊架構，確立各成員的責任

•開展繼任人手培訓，提升心臟移植服務和能力，配合不斷增加的需求

•研究設立專責心臟移植的統籌主任

資料來源﹕心臟移植事件調查報告