尿頻未報 壽險拒賠

去年投訴上升18%

保險索償投訴局去年新接獲四百七十九宗有關保險索償的投訴個案，較前年上升一成八，當中主要涉及住院及醫療保險、旅遊及危疾保險等。該局已審結二百七十八宗，其中逾三成三投訴關於保單條款的詮釋問題，兩成六為不保項目的爭議，另有近一成六屬受保人沒披露事實，而不獲賠償的投訴。

在審結的個案中，近半數表面投訴證據不成立，分別有一成九及一成四經索償局處理後雙方達至和解，或維持保險公司決定，僅約百分之五的投訴索償得直，投訴人共可獲二百八十五萬元賠償，當中單一個案的最高賠償額為廿八萬七千元，涉及一名因膀胱癌病逝的年邁受保人。

該名長者購買人壽保險三年後，因膀胱癌轉移逝世，保險公司得悉他投保前六個月已有尿頻及尿急徵狀，卻沒申報，以他沒披露重要事實為由而拒賠。索償局轄下保險索償投訴委員會認為，雖然尿頻等徵狀或與受保人的膀胱癌有關，但醫療報告顯示，他於保單生效後六個月才首次因有關症狀求診、保單生效後十一個月才確診患癌，故委員會不同意保險公司決定，裁定保險公司需向受保人妻子作出身故賠償。

保單存在灰色地帶

委員會主席徐福燊指，當局每年接獲的投訴個案，均介乎四百至五百個之間，由於本港每年確立的保單數目正上升，故投訴亦會增加。他指出，醫療保單上沒可能列出所有需呈報的病症或徵狀，容易產生灰色地帶，故受保人需視乎有關病情會否影響保險公司的核保決定等而作披露。一些如傷風等無關重要的病情便毋須披露，委員會作裁決時亦會考慮有關披露要求是否合理。

委員歐之珊補充，市民可考慮是否需就有關病情求醫或作進一步跟進治療等，如一般尿頻理應毋須披露，但如尿中帶血則需要，有懷疑可主動向保險公司查詢，一般多披露病情可較有保障，但需注意或令保費增加。徐福燊指，各類保險條文若中、英文版本有歧義，而保單無指明以何種語文版本為準，則該局會同時審視中、英版本，並以常理及一般慣常解釋去理解作定奪。

主要投訴個案

醫療類別（成功索償）

個案：受保人購買的危疾保單於2010年3月28日生效，他同年7月15日確診患上急性骨髓性白血病，故申索危疾賠償。保險公司得悉他於7月9日因暈眩及普通身體不適持續三周而求診，因其白血病病徵於保單簽發後的90天內已出現，故拒絕賠償。

醫療類別（索償失敗）

個案：投訴人以棉花棒清潔耳朵時不慎弄傷右耳求診，診斷為採耳導致右耳受傷。保險公司以事件非獨立因意外造成，拒絕賠償。

裁決：委員會認為，投訴人因上下肢無力等求診，並被轉介至內科建議作電腦斷層掃描，雖然她沒被診斷患上任何疾病，亦沒獲處方藥物治療，但因她在投保申請書上，在有否被建議接受任何醫療檢驗如掃描檢查等選項上，選擇了「否」。委員會同意投訴人沒披露重要的健康資料，保險公司拒賠屬合理。

旅遊保險類別

個案：投訴人到台灣旅遊第2天在酒店滑倒，扭傷右膝蓋但沒求醫，他回港後第6天因痛楚持續求診，保險公司以沒證據顯示傷勢是於旅程間因意外造成，拒絕賠償醫療費用。

裁決：委員會認為，如投保人能合理解釋為何沒在外地求診，以及回港後立即求醫，應可彈性處理，但投訴人回港6天後才求診，是不合邏輯，亦不能確定期間有否其他事故令傷勢惡化，故不符合受保條件。

個案：投訴人於三藩市觀光時將背包留在私家車內，其後發現私家車的鎖被打開，並遺失了背包及內裏的物件，保險公司以她的物品於無人看管的車輛內遺失，屬不保事項而拒賠。

裁決：委員會認為，保單列明不賠償任何放置於公眾場所內無人看管的個人財物，亦不相信投訴人已採取謹慎及合理的預防措施，故贊成保險公司的決定。

個案：投訴人出發往大連前一晚，於網上購買旅保，出發時航班因颱風關係延遲了24小時起飛，她4天後返港的航班亦延遲逾7小時起飛，保險公司只單就回程延誤賠償250元。

裁決：委員會認為投訴人上網投保時已可從天氣報告知悉惡劣天氣，最終航班延誤屬意料中事，故屬保單內列明不承保事項。