醫生雙重核實開錯藥大減

病人誤服藥物足以致命。新界東醫院聯網早前回顧住院病人嚴重事故,發現藥物過敏屬常見事故,即使病歷清楚列明病人有過敏紀錄,醫生仍因忙碌或分心而開錯藥,八成個案與盤尼西林類抗生素有關,○五年至○九年間錄得十四宗開錯有關藥物個案。該聯網○九年起實施兩名醫生「雙重簽名核實」措施,一○及一一年的藥物過敏事故跌至每年各一宗。

病人住院時,醫生除做基本檢查外,一般會詳細查問有否藥物過敏紀錄,並在排板上列明提醒醫護人員,但偶爾仍發生開錯藥事故。新界東醫院聯網由○五至○九年間,共錄得十四宗即使病歷列明病人有藥物過敏史,醫生仍開錯盤尼西林類抗生素事故,平均每年三宗,以○八年錄得最多有八宗。

兩種抗生素最易出事

該聯網質素及安全總監蘇慶餘分析,八成藥物事故與盤尼西林類抗生素有關,出事原因眾多,主要是醫生忙碌或受其他事情影響分心,其次是部分藥物採用商品名而非學名,令醫生無法即時識別藥物,以及醫生不依程序做事有關,通常事故發生於內科及急症科。他解釋︰「以內科為例,醫生每日平均收二十個症,加上排板同藥單是分開手寫,佢哋開藥時忙到唔會再睇排板核實,自然易開錯藥。而急症科醫生掛住救人,有時病人昏迷咗,都講唔到嘢。」

他補充,藥物若經藥房派發,藥劑師可核對病歷以防出錯,但有時病人急用藥物救命,而病房會動用儲備的應急藥物,毋須經藥房,當中亦可能會開錯藥。新界東聯網以往每個月都發生數宗醫生開藥事故,八成個案與盤尼西林類及頭孢子類抗生素有關,新手及資深醫生皆有機會出事。

將推至急症室消炎藥

該聯網○九年針對高風險、經常出錯的藥物,訂定連串改善措施,包括病房要處方盤尼西林類抗生素時,須要兩名醫生「雙重核對」藥單,核定病人沒有否過敏紀錄,並簽名作實,即使要處方也要簽名確認是經臨床判斷,下一步會擴展至急症室處方消炎類藥物。另外,院方要求病房在病人排板、藥單、手帶及床頭貼上紅色標籤作警示。院方亦安排新入職員工網上學習開藥程序。

記者曾愷欣

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