港大牙科診所事故 無人孭鑊

調查報告揭管理混亂

港大微生物學系講座教授袁國勇昨交代調查結果，出問題的手術儀器應在十月卅日下午進行消毒，但有員工無按程序啟動高溫消毒爐，之後無核對消毒爐的打印標籤，及手術包上化學標籤有否變色，以確定消毒程序，就直接放回儲物架上使用。報告指出，約一、兩成牙科儀器如杜牙齦器具，不適宜以攝氏九十三度高溫消毒，但又無進行最後消毒程序，受污染風險較高。

不過，報告未能找出肇事者。袁解釋︰「事發時有七、八名員工當值，無人清楚記得誰做過，消毒後又無記錄；加上由放儀器入消毒爐到取出，可能幾個人處理，好難追究責任誰屬，亦非調查重點。」

專家調查期間發現牙科診所管理混亂，並無妥善分隔污染區及清潔區，員工可在清潔區處理已使用的器具，化學品及消毒室均置於清潔區，增加交叉感染風險。診所並無總負責人，只由三名牙醫輪流監督運作，又無規定員工妥善記錄消毒結果，以致日後追查源頭及追究責任有困難。

專家成功追查一百二十七名源頭病人，即發現器具出事前的一批使用者，要求他們驗血，結果四人拒絕，有三人屬乙型肝炎帶病毒者，但血液中病毒含量不多。

影響250人 安排每季驗血

袁國勇認為，在十月卅日至十一月二日期間，二百五十名受影響病人受感染風險不高，會繼續密切監察他們的情況，安排每三個月驗血一次。港大學生會昨批評報告避重就輕，並無點明誰人要負責。一名牙科診所助理十一月二日發現一個牙科手術包的化學標籤無轉色，即並無進行高溫消毒程序，檢查下發現再多兩個手術包，及五、六件非手術儀器的標籤皆無轉色，隨即通知校方及成立調查小組。