瑪麗指醫護溝通不足

女童染病毒併發不治

事發於八月廿二日，一名女童因感染副流感病毒併發急性心肌炎及心跳減慢，由明愛醫院轉至瑪麗醫院治療。瑪麗醫院於廿四日凌晨替病人接駁ECMO，再轉至心胸外科深切治療部監察及治療。病人情況再惡化，檢查後發現ECMO的輸氧喉管根本無接駁，醫護人員再駁喉，病人心臟功能沒改善，延至廿八日死亡。

調查報告指出，醫護人員運送已安裝ECMO的病人期間，與另一醫護人員交接時溝通不足。有醫護人員在處理ECMO時認知不足，原本需接駁三條喉管，卻僅駁了兩條喉，以致輸氧喉管沒接駁妥當。接駁系統上的血氧飽和濃度分析儀的警報響鬧，聲量為四十八點五至五十二分貝，但病房內環境噪音錄得五十至七十分貝，警報響鬧不易被醫護人員察覺。

報告建議，該院落實由灌注師或ECMO專責醫護人員，協助護送病人往不同樓層，並需更新病人運送及交接檢查清單。該院亦應研究購置有較大聲量警報響鬧裝置的血氧飽和濃度分析儀。瑪麗醫院接納報告建議，已進行培訓及更新清單等改善措施，並向死者家屬交代報告內容。

瑪麗醫院深切治療部主管陳惠明認為，是次事件罕有，擔心病人家屬因此質疑ECMO治療的安全性。他強調，ECMO已屬成熟的醫療程序，一直有嚴謹監測及使用，市民毋須過分擔心。