【本報訊】威爾斯親王醫院早前發現四宗遺留紗布於產婦陰道事故,醫院管理局昨公布專家小組調查報告,發現事件與涉事的實習醫生連環出錯有關,既「創新」縫補傷口方法,又違反指引沒有點算紗布數目,檢查傷口時又忽略陰道有否異物。專家建議威院設傷口縫合考試,實習醫生通過考核才可獨立行事,同時需要改善點算機制。
其中三宗事故發生於六月,由一名實習男醫生經手,他現已成為註冊醫生,並在新界東醫院聯網任職。另一宗發生於七月,涉及一名四年經驗、正接受婦產科訓練的男醫生。報告指,該實習醫生因視線受阻,加上自行更改既有處理方法,把整塊紗布塞進陰道後忘記取回,事前無知會上司。他又將手術後點算使用過的紗布簽名核實,誤以為是簽名代表負責做手術,導致無人點算紗布數目,而在縫合傷口時亦無檢查陰道有否留有異物。
報告又指,威院無要求醫護人員開封紗布後,即時於表格上記錄,而表格用字不清晰,易令醫護人員出錯。
報告指肇事的駐院醫生則憂慮剛出生嬰兒健康,一時分心,為產婦縫合陰道傷口時無遵守正確程序,將紗布末端留在產婦體外,其後亦無點算紗布數目及檢查傷口有否異物。
專家建議威院加強對醫生督導,並設正規陰道傷口評核制度,確定實習醫生正確縫合傷口才可獨立進行,並提高醫生對手術及臨床程序安全意識。專家促請院方改善點算機制,要求兩名醫護人員雙重核對紗布數目,紗布開封後即在表格上記錄,及改善紗布點算表格設計。威院接納報告及會跟進專家建議,並將按既定人事程序處理。