心肺機甩喉 瑪麗病童不治
【本報訊】瑪麗醫院發生罕見醫療事故，為嚴重心肺功能衰竭患者進行體外循環的「人工心肺機」（ECMO）甩喉。該院本月廿四日凌晨為一名感染副流感病毒併發急性心肌炎，心跳減慢的兒童病人接駁人工心肺後轉至深切治療部監察和治療後情況轉差，醫護人員檢查後發現人工心肺喉管鬆脫，沒有氧氣供應，病人延至本周二（廿八日）死亡。曾使用該儀器的資深呼吸系統科醫生指出事故令人難以置信，此類維生儀器設有多種機制防止任何一項功能出問題，加上病人應由兩名醫護人員監察，無可能「壞機無人知」。事件已轉交死因庭。
該名病人本月二十二日由明愛醫院轉介至瑪麗醫院，入院時情況危殆，並急劇轉壞，檢查結果顯示受副流感病毒感染，心臟功能急劇衰退。由於病人情況持續惡化，瑪麗醫院於本月二十四日凌晨零時，安排病人到手術室接駁ECMO維生儀器，再轉至深切治療部。
主管直指事件罕見
該院行政總監陸志聰表示，據初步掌握資料，病人接駁人工心肺後返回深切治療病房時，各項維生指數均處於正常水平。其後醫護人員察覺儀器上的指數有異，即時搶救病人，期間有員工發現輸入氧氣的喉管鬆脫。院方事後檢視整個醫療流程，初步顯示員工遵從各項守則，包括有足夠護士全天候監測儀器指數，會再深入調查事件肇因。他表示，港島西醫院聯網共有十三部人工心肺機，瑪麗佔十一部，肇事的一部儀器於○八年購入，現已停用。院方已委託機電工程署專家全面檢視所有人工心肺機，確保運作正常。
東區醫院深切治療部主管殷榮華表示，首次聽聞ECMO輸出氧氣的喉管鬆脫疑導致病人死亡，發生機率不足百分之一，形容事件罕見，需要調查是否固定喉管的膠帶鬆脫，以及醫護人員接駁後有否檢查清楚接駁位。他指，ECMO機沒有發聲的警報系統，喉管鬆脫難即時發現，只能靠醫護人員定時檢查病人流出來的血液顏色，監察血液含氧情況，以及留意監察病人脈搏儀器情況。他估計，當喉管鬆脫十分鐘，病人已經缺氧，對器官造成永久損害，甚至致死。
高永文關注表遺憾
陸志聰指出，正籌組專家調查小組，亦已將個案轉交死因庭。瑪麗醫院向死者家屬致深切慰問，專家小組將徹查事件原因及提出改善建議，於八星期內向醫管局提交報告。食物及衞生局局長高永文表示非常關注事件，對事件感遺憾。