伊院壞雪櫃 70包血恐報廢
【本報訊】伊利沙伯醫院一個手術室雪櫃上周六「跳掣」，溫度升高，故障發生八小時後才被發現，七十包血液可能變壞，一名剖腹產子的婦人輸入其中兩包，暫時情況穩定。院方初步調查顯示，儲存血包的雪櫃警報系統雙重失誤，雪櫃本身的警報無響，接駁護士站的警報系統亦出事，以致未能及早發現。院方聯同機電工程署跟進事件，調查報告將於六至八周內完成。今次是公立醫院不足一年內，第二次因壞雪櫃而糟蹋寶貴血液，兩次均發生於九龍中醫院聯網。
伊院一名手術室護士前日（十日）凌晨例行巡查時，發現手術室二樓儲存血液的雪櫃故障，檢查後疑雪櫃內壓縮機故障致電力「跳掣」，存放的六十八包血液確定不能用。手術室四樓的另一雪櫃繼續運作，病人服務未受影響。
手術室職員檢查壞雪櫃外的溫度圖發現，雪櫃溫度由上周六（九日）約下午四時起開始升高，達攝氏十二度至十三度，超過儲存血液的攝氏兩度至六度之間。
護士翻查輸血紀錄後，證實一名剖腹生產的孕婦上周六晚上約十時產子後需輸血，輸入其中兩包可能已變壞血液。醫生已為產婦安排各項血液及細菌感染檢查，暫時情況穩定，並向她與家人解釋事件及致歉。院方指產婦受感染機會低，她在生產過程中曾注射抗生素，院方繼續監察其情況。
雙重保障失效 未響警報
院方解釋，儲血雪櫃設雙重保障，如雪櫃不正常操作會響警號；雪櫃亦設獨立監察系統，訊息同時轉駁至二十四小時有人值班的手術室工作站，即時通知職員處理。結果雙重保障均失誤，要靠例行巡查才揭發事故，每日兩次巡行例查時間為凌晨十二時及早上八時。初步調查發現，雪櫃連接護士站的警報系統接駁不正常，以致未響起警報。院方已要求機電署即時檢查所有重要儀器的警報系統，並提醒員工避免同類事件發生。
婦產科專科醫生靳嘉仁指出，不論剖腹或順產，產婦都有機會大量出血，需要輸血補充。血液儲存溫度雖然只升溫數小時，未必孳生大量細菌，但血液中紅血球和血小板等成分或變壞，輸了血也不能達到補充失血作用，可能出現貧血。紅十字會輸血服務中心顧問醫生李卓廣表示，正常情況下，血包從雪櫃中取出至為病人輸入，血包亦逗留於室溫水平，故他認為儲存血液的溫度略升高，細菌孳生機會很低。